Med sit forslag til sundhedsreform knytter regeringen kommunerne tættere til ”deres” lokale akutsygehus. Over hele landet skal der etableres 21 såkaldte sundhedsfællesskaber, hvor akutsygehus, kommuner og praktiserende læger samarbejder om patienternes behandlinger.

Det er lettere sagt end gjort, for de økonomiske incitamenter fremmer ikke nødvendigvis de beslutninger, der er økonomisk og sundhedsmæssigt mest fornuftige. For eksempel at kommunerne påtager sig flere opgaver.

Sådan lyder vurderingen fra professor Karsten Vrangbæk, leder af Center for Health Economics and Policy (CHEP) ved Københavns Universitet.

”Kommunerne har reelt ingen incitamenter til at øge deres aktiviteter, fordi deres økonomi er rammestyret. Påtager de sig flere opgaver i behandlingen af for eksempel ældre borgere, skal de tage pengene fra andre dele af deres budget. De bliver ikke kompenseret for de ekstra opgaver,” siger han.

Anderledes ser det ud på sygehusene. Her spiller aktivitetsniveauet fortsat en rolle. Og regeringen har taget fat på en ny-indretning af de økonomiske incitamenter i den seneste økonomiaftale med Danske Regioner fra sommeren 2018. Her øremærkes en særlig pulje på 1,5 mia. kr. til omlægning af aktivitet fra sygehuse til andre dele af sundhedsvæsenet.

Også overenskomsten fra sidste år mellem Danske Regioner og de praktiserende lægers organisation, PLO, tilskynder de praktiserende læger til at påtage sig nogle af de opgaver, der tidligere lå hos sygehusene.

”Ser man alene på de økonomiske incitamenter er samspillet mellem kommuner og sygehuse lidt uklart. Der er brug for, at incitamenterne gennemtænkes, så de trækker i samme retning, eller i det mindste ikke spænder ben for fælles løsninger,” siger Karsten Vrangbæk.

Borgmestre interesseret i hver sine sundhedsløsninger

De 21 sundhedsfællesskaber består gennemsnitligt af et akutsygehus, et antal praktiserende læger og 4 til 5 kommuner. Men i praksis varierer antallet af kommuner meget.

Sundhedsfællesskabet på Bornholm er et samarbejde mellem akutsygehuset og en enkelt kommune, Bornholms Regionskommune. Omvendt sidder der 9 borgmestre omkring bestyrelsesbordet i sundhedsfællesskaberne omkring akutsygehusene i Hillerød (Nordsjælland), Hvidovre og Odense. Se figur 1.

”Jeg har svært ved at se, hvordan en bestyrelse med 9 borgmestre kan træffe ret mange beslutninger i fællesskab. Hvis en bestemt løsning passer rigtig godt for fællesskabet, men dårligt til en af kommunerne, vil netop den borgmester formentlig aldrig kunne sige ja til den løsning,” siger Per Nikolaj Bukh, der er professor i økonomistyring ved Aalborg Universitet.

Det kunne f.eks. være tilfældet i sundhedsfællesskabet omkring akutsygehuset i Hillerød (Nordsjællands Hospital), hvor en kommune som Halsnæs har mange borgere med KOL og hjerteproblemer, mens en anden kommune som f.eks. Rudersdal ikke i samme grad har netop de problemer.

Problemet er her, at regeringen i sit oplæg lægger op til, at borgmestrene har vetoret i forhold til de beslutninger, der skal træffes i de 21 sundhedsfællesskabers bestyrelser. Og da borgmestrene politisk set stå til ansvar for borgerne og vælgerne i lige netop hans eller hendes kommune, er det i følge Per Nikolaj Bukh svært at se deres interesse i at gennemføre løsninger, der ikke gavner lige netop deres borgere.

”Normalt er der regler for, hvordan man træffer beslutninger. Det kan være med flertal, med kvalificeret flertal, men her er der et krav om enstemmighed. Vi ved af erfaring, at når et flertal kan træffe afgørelser, så fremmer det alles vilje til at indgået kompromis,” siger han og fortsætter:

”Hvis bare en borgmester eller en kommune ikke vil være med, så kan det handlingslamme hele organisationen. Det er en håbløs ide, rent styringsmæssigt.”