Landets mindste sygehuse får sammen med nogle af landets mindste kommuner de største udfordringer med at skabe den sammenhæng i behandlingen, som Lars Løkke Rasmussen og regeringen lægger op til i deres forslag til en sundhedsreform.

Stik imod hensigten vil regeringens sundhedsreform derfor ikke bare cementere opdelingen af Danmark i et sundhedens A- og B-hold, men forstærke den.

Mandag Morgens kortlægning af borgernes sundhedstilstand i de i alt 21 sundhedsfællesskaber, regeringen vil oprette, viser meget store forskelle mellem borgernes sundhedstilstand i de enkelte sundhedsfællesskaber. Se figur 1.

Tre af landets mindste sygehuse, Bornholm, Nykøbing Falster og Thisted, er krumtappen i de sundhedsfællesskaber, hvor andelen af borgere med tunge sundhedsproblemer er højest i hele landet.

"De 21 akutsygehuse i Danmark spiller i helt forskellige ligaer. De små akutsygehuse har ofte problemer med bare at få rekrutteret det nødvendige personale og få vagtplanerne til at hænge sammen. De har samtidig det tungeste patientgrundlag. Jeg har svært ved at se, at de kan finde kræfterne til at skabe den sammenhæng i behandlingen, som reformen lægger op til," siger Jakob Kjellberg, professor i sundhedsøkonomi ved VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.

Tanken er ellers, at 21 nye sundhedsfællesskaber skal sikre mere ensartet behandling på tværs af landet og løse nøjagtig de samme opgaver. Men det er fuldstændig urealistisk, konkluderer flere eksperter.

Selv om regeringens forslag skulle være årtiets reform på sundhedsområdet, rummer det ingen løsninger på de markante forskelle i befolkningens sundhedstilstand.

"Kortlægningen viser, at nogle af sundhedsfællesskaberne er mere udfordrede end andre. Det tager regeringen ikke højde for i sit forslag til sundhedsreform," siger Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet.

Herunder kan du finde sundhedsprofilen for det sundhedsfællesskab, din kommune tilhører (artiklen fortsætter under kortet).

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby erkender udfordringerne for de tre sundhedsfællesskaber, men siger, at uden dem ville patienterne få endda meget langt til det nærmeste akutsygehus. Der er altså ingen vej uden om: De tre sundhedsfælleskaber skal indgå i regeringens reform. For at det overhovedet kan lade sig gøre, må de have ekstra hjælp og støtte udefra.

"Sundhedsforvaltningerne får et særligt ansvar for at få sundhedsfællesskaberne til at fungere, fordi de enkelte sygehuse måske ikke har ressourcer og kræfter til det ekstra løft i behandlingen, vi lægger op til. Sundhedsforvaltningerne skal tage hånd om de udfordringer, der måtte være i det nære sundhedsvæsen," siger Ellen Trane Nørby.

De fem sundhedsforvaltninger i regeringens reform er helt identiske med de administrative enheder i de nuværende fem regioner. En del af deres kapacitet skal fremover øremærkes til driften af sundhedsfællesskaberne og i særlig grad fællesskaberne omkring de tre mindste akutsygehuse: Bornholm, Nykøbing Falster og Thisted.

Sunde storbyer, usunde byer

De kommende sundhedsforvaltninger får virkelig noget at se til, hvis de tre små akutsygehuse skal løfte opgaver, som de i dag ikke har kunnet løfte. Mandag Morgens kortlægning tegner et billede af et Sundhedsdanmark, hvor borgernes sundhedstilstand i de tre egentlige storbyfællesskaber omkring København og Aarhus på næsten alle områder er markant bedre end borgernes sundhedstilstand i områderne omkring de mindste sygehuse, der er lokaliseret i byerne Nykøbing Falster, Rønne og Thisted. Der er ikke bare tale om nuancer, men om forskelle, der i sidste ende betyder, at borgerne i storbyfællesskaberne lever ca. tre år længere end borgerne i de tre små fællesskaber.

Det betyder f.eks., at tre gange så mange borgere på Bornholm får en blodprop i hjertet sammenlignet med befolkningen omkring landets største akutsygehus, Bispebjerg (der er centrum for hovedstadens sygehusfællesskab). Et andet eksempel viser, at mere end dobbelt så mange lider af den frygtede lungesygdom KOL i de to sundhedsfællesskaber Nykøbing Falster og Thisted sammenlignet med borgerne i hovedstadsområdet. Se kortet ovenfor.

Selv om sundhedstilstanden blandt borgerne i de tre små sundhedsfællesskaber er den ringeste i hele landet, skal de tilbyde alle patienter helt samme behandling, som patienterne tilbydes på de store akutsygehuse i København og Aarhus. Se faktaboks om de 21 sundhedsfællesskaber.

Det er derfor værd at se på, om de små sundhedsfællesskaber i praksis kan løfte de opgaver, reformen lægger op til.

Jakob Kjellberg tvivler. Når de små sundhedsfællesskaber allerede i dag har problemer med bemanding, er det for ham svært at se, at de kan håndtere de nye opgaver.

"Jeg synes, man må spørge sig selv, om det er realistisk, at de små akutsygehuse kan løfte opgaven uden hjælp fra større sygehuse i nærheden," siger han.

En af de helt store opgaver for de kommende sundhedsfællesskaber bliver at flytte behandling fra sygehuse ud til kommuner og praktiserende læger. Lige præcis den opgave får sundhedsfællesskaberne omkring de små akutsygehuse ifølge en række eksperter i særlig grad svært ved at løfte.

Hvem skal være patient på et sygehus?

Det første problem kan opstå, allerede når sundhedsfællesskaberne skal flytte behandlinger ud fra sygehusene og hjem til patienternes eget hjem.

Netop udflytningen er et af de helt centrale elementer i regeringens forslag. Og det er der to gode grunde til. For det første skriver regeringen, at mange i dag bliver "indlagt for lidelser, som kan behandles lige så godt hjemme hos patienten". For det andet vil nogle patienter slippe for en tur på sygehuset og kan i stedet bestille tid hos deres egen læge.

Umiddelbart kunne det lyde som et columbusæg. På den ene side sparer regeringen penge på ikke at gennemføre unødvendige behandlinger på sygehusene, og på den anden side slipper patienterne for transporten til og fra de sygehuse, der kun sjældent ligger lige om hjørnet.

Det er imidlertid lettere sagt end gjort. Det kildne spørgsmål er, hvordan lægerne på sygehuset kan skelne mellem de patienter, der kan behandles hjemme, og de patienter, som har behov for, at sygehusene træder til.

"Hvis nogle patienter ikke længere skal behandles på sygehuset, skal sundhedsfællesskaberne identificere de patientgrupper, der ikke er så tungt belastede. Dem er der ikke så mange af i de hårdest belastede sundhedsfællesskaber. Her er der altså ikke så mange, der kan løftes ud af sygehusene, og omvendt er der nok flere, der har brug for lidt mere end de standardtilbud, der i andre sundhedsfællesskaber ville være tilstrækkelige," siger Jakob Kjellberg.

Samtidig er der ikke hverken retningslinjer eller mange erfaringer med, hvordan læger skal skelne mellem de patienter, der kan blive behandlet hjemme, og den gruppe, der må en tur på sygehuset.

"Lægerne skal vurdere, om det skaber merværdi for patienten at blive behandlet hjemme, eller om det skaber merværdi for patienten at blive behandlet på sygehuset. Desværre ved vi ikke ret meget om, hvordan man skal foretage den vurdering," siger Kjeld Møller Pedersen.

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby siger dog, at reformen bygger på "faglige input" fra Sundhedsstyrelsen, der har vurderet, i hvilket omfang behandlinger af enkelte patientgrupper kan flyttes ud fra sygehusene.

"Det er ikke alle patienter, der skal flyttes ud til de praktiserende læger. Sundhedsstyrelsen har foretaget en faglig vurdering af, hvilke grupper det er realistisk at flytte uden at gå på kompromis med kvaliteten," siger hun.

I oplægget til sundhedsreform nævner regeringen for eksempel, at Sundhedsstyrelsen vurderer, at 75 – 80 pct. af de planlagte ambulante sygehuskontakter for både KOL-patienter og patienter med diabetes 2 kan flyttes ud til de praktiserende læger. For patienter med hjerte-karsygdomme er tallet 30 – 40 pct.

Sundhedsstyrelsens skriver dog i sit faglige input, at der ”ikke er meget solid evidens at basere sig på”. I manglen af evidens, det vil sige faktabaseret viden, bygger styrelsens input i stedet på skøn. Selv om der er tale om en af de helt store indsatsområder, har Sundhedsstyrelsen ikke beskrevet de økonomiske eller personalemæssige forudsætninger for at flytte opgaver fra sygehuse til kommuner og almen praksis.

"Det, der ikke er svært, skal være nært"

Statsminister Lars Løkke Rasmussen har sammenfattet tankegangen bag reformen med ordene: "Det, der ikke er svært, skal være nært".

Målet er, at de nuværende omkring 13,7 mio. ambulante behandlinger på sygehusene skal reduceres med 500.000. Ser man alene på tallene, virker opgaven ikke overvældende stor. Der er tale om en reduktion på lidt mindre end 4 pct.

Regeringen vil bl.a. udvikle nye kvalitetsstandarder og retningslinjer for de opgaver, akutsygehuse, kommuner og praktiserende læger i fællesskab skal løse.

Kvalitetsstandarderne og retningslinjerne skal så understøtte lægers og sygeplejerskers vurderinger af de enkelte patienters behov. Det kunne f.eks. være tilfældet for behandlingen af borgere med et for højt forbrug af alkohol.

"Vi har efterspurgt bindende retningslinjer for alkoholbehandlingen i mange år. Kommer de, bliver vi glade. I England fylder retningslinjerne på alkoholområdet ca. 600 sider, som læger og andet personale så skal forholde sig til og uddannes i. Det er en specialopgave, hvor der ikke er noget, der er nemt – det er en kæmpe opgave," siger Ulrik Becker, der er professor på Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, og overlæge på Hvidovre Hospital.

Sundhedsfællesskaberne skal ifølge regeringens forslag implementere den type retningslinjer og sikre, at personalet har de nødvendige kompetencer til at kunne bruge dem i arbejdet med patienterne.

"Kvalitetsstandarder og retningslinjer handler blandt andet om procedurer for behandling, og om hvilket personale der skal være til stede på bestemte tidspunkter i et forløb. Det stiller ekstra krav til de sundhedsfællesskaber, der allerede i dag har problemer med at rekruttere det nødvendige personale," siger Karsten Vrangbæk, leder af Center for Health Economics and Policy (CHEP) ved Københavns Universitet.

Multisyge og komplekse problemer

Mandag Morgens kortlægning dokumenterer kriterium for kriterium forskellene i borgernes sundhedstilstand.

Særligt to patientgrupper vejer tungt i sundhedsfællesskaberne omkring de tre små akutsygehuse. Borgere med lungesygdommen KOL og borgere, der har haft en blodprop i hjertet.

I virkelighedens verden er netop de patienter imidlertid ikke bare ramt af en, men af flere lidelser. Mange patienter med lungesygdommen KOL har også tit problemer med hjertet. En gruppe patienter kan endog tilføje endnu en kronisk lidelse til deres tilstand, nemlig diabetes.

Uanset om der er tale om to eller tre diagnoser, karakteriseres flere og flere kroniske patienter i dag som multisyge.

"Rigtigt mange af patienterne i de hårdest belastede sundhedsfællesskaber er multisyge og har derfor komplekse problemer. Når regeringen vil flytte behandlingen af sygdomme ud af sygehusene, er det baseret på en forestilling om, at patienter kun lider af en enkelt sygdom ad gangen. Men sådan er det ikke," siger Kjeld Møller Pedersen.

Sundhedsfællesskaberne omkring de små akutsygehuse på Bornholm, i Nykøbing Falster og Thisted er således ikke kun karakteriseret ved at have en høj andel patienter med kroniske sygdomme, de har også en høj andel af patienter med flere lidelser på en gang. Her er behandlingen så kompleks, at det er et åbent spørgsmål, om de praktiserende læger har ressourcer til at håndtere denne gruppe patienter.

"Regeringen vil flytte de nemme ting ud fra sygehusene, men det er meget kompliceret at behandle patienter, der både har type 2-diabetes, en blodprop i hjertet og KOL. Lige netop de patienter går til behandling hos læger med tre forskellige specialer på sygehusene. Man kan ikke bare lægge behandlingen inden for tre, lægefagligt tunge specialer over til de praktiserende læger, særligt ikke nu, hvor det er svært at få besat alle stillinger i almen praksis," siger Torben Jørgensen, professor ved Institut for Folkesundhed ved Københavns Universitet.

Han siger, at de sundhedsmæssige problemer både samler sig i bestemte sundhedsfællesskaber og blandt bestemte befolkningsgrupper.

"De pressede sundhedsfællesskaber har både flere patienter, der er syge, og flere patienter, der har flere kroniske sygdomme. Jeg kan ikke se, at man kommer uden om at tilføre de pressede sundhedsfællesskaber flere penge og også at se på selve strukturen i forslaget," siger Torben Jørgensen.

Patienternes (manglende) kompetencer

Når eksperterne vurderer sundhedsfællesskabernes evne til at varetage de opgaver, regeringen vil pålægge dem, ser de ikke bare til sygehusenes, men også til patienternes kompetencer

I de sundhedsfællesskaber, hvor borgernes sundhedstilstand er den ringeste, er der også flest førtidspensionister, flest ældre over 67, flest rygere, flest borgere, der ikke får motioneret nok, og færrest, der selv mener, de har et godt helbred. Samlet set tegner der sig et billede, hvor det ikke bare handler om geografi, men også om en række andre faktorer, der tilsammen viser, at problemerne fortættes om sundhedsfællesskaber, kommuner og også om enkelte grupper af borgere.

Når behandlingen flyttes fra sygehusene og hjem til patienterne, skal den gruppe af patienter overvåge udviklingen af deres egen tilstand og selv måle sådan noget som blodtryk eller iltoptagelsen i blodet.

De kommende sundhedsfællesskaber skal samtidig uddanne en gruppe patienter, der ikke nødvendigvis har de bedste uddannelsesmæssige forudsætninger for at lære og forstå, hvad der kræves af dem i et eller andet telemedicinsk forløb.

"Regeringen vil flytte aktiviteter fra sygehusene og hjem til patienterne selv eller til deres egen læge. Det vil ofte bygge på noget teknologi, som patienten skal have med hjem. Spørgsmålet er, om de patienter, der har de største behov, også er parate til at bruge telemedicinen," siger Jakob Kjellberg.

Regningen for det hele

Lige meget hvor store forskelle der er i borgernes sundhedstilstand, og uanset hvordan de 21 sundhedsfællesskaber håndterer deres opgaver, vil regeringen holde dem op på deres resultater.

Regeringen har dog i forslaget ikke specificeret, hvilke resultater sundhedsfællesskaberne skal måles på.

"Det er lidt uklart, hvilke resultater regeringen har i tankerne. Det er i hvert fald ikke sikkert, at sundhedsfællesskaberne bliver målt på, om de skaber lighed i de behandlingsmæssige resultater. Nogle sundhedsfællesskaber skal slås mere for at skabe de samme resultater som andre sundhedsfællesskaber med lidt bedre stillede borgere," siger Kjeld Møller Pedersen.

Og dermed når vi helt ned i spørgsmålet om tildeling af ressourcer.

For hvis de mest udsatte sundhedsfællesskaber skal arbejde mere for at skabe de samme resultater som andre sundhedsfællesskaber, må det alt andet lige koste flere penge.

"Når borgernes sundhedstilstand er så forskellige, bliver det også et spørgsmål om økonomi. Man kan selvfølgelig sige, at nogle af de borgere i højere grad har levet et usundt liv, men det ændrer ikke ved, at udfordringerne for sundhedsfællesskaberne er betydeligt større i nogle af områderne. Det er ikke raketvidenskab," siger han.

Her siger Ellen Trane Nørby, at regeringen er klar med ekstra penge for at løfte de udsatte sundhedsfællesskaber.

"Der er i dag nødlidende områder, hvor der ikke er investeret nok i hverken bygninger kompetencer eller gjort nok for rekrutteringen. Der er nødt til at ske ekstraordinære investeringer for at få det her til at køre," siger Ellen Trane Nørby og henviser til den nærhedsfond på 6 mia. kr., der indgår i regeringens reform.

Efter regeringens fremlæggelse af reformen har en række kritikere imidlertid stillet spørgsmålstegn ved netop de 6 mia. kr.  Trods et kort notat fra Finansministeriet om kilderne til Nærhedsfonden, står det stadig ikke helt klart, i hvilket omfang regeringen tilfører nye penge til finansiering af de forskellige tiltag i sundhedsreformen.