En forebyggende snak med en medarbejder ved kommunen kan være afgørende for helbredet, når man har rundet de 75 år. Men hvor ofte ældre tilbydes sådan en snak, afhænger i høj grad af, hvilken kommune de bor i.

Mens mere end 40 ud af 100 ældre har fået mindst et forebyggende hjemmebesøg i Ishøj og Frederikshavn, er det under 5 ud af 100 ældre i kommuner som Dragør og Svendborg. Se figur 1.

Samme mønster går igen, når det handler om at komme i genoptræning efter at have fået ny hofte, operation i knæet eller en anden behandling på sygehuset. Mens folk allerede kan komme i genoptræning efter kun fem dage i Nyborg og på Frederiksberg, er ventetiden over 20 dage i Egedal og Tønder kommuner.

Det er bare to eksempler på den enorme forskel mellem kommunerne på sundhedsområdet.

Lige nu sætter regeringen stor fokus på forskellene mellem ventetiden på at få en diagnose i de fem regioner og på forskellene i f.eks. kræftbehandling og hjerteoperationer. Et af hovedargumenterne for den nye sundhedsreform er netop at sikre en mere ensartet behandling på tværs af landet.

Derfor kan det virke paradoksalt, at sundhedsformen samtidig vil betyde, at flere sundhedsopgaver skal lægges ud til kommunerne. For allerede i dag udgør kommunerne den allerstørste udfordring, når man ser på uens behandling på sundhedsområdet, mener professor i sundhedsøkonomi og -politik Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet.

”De kommunale forskelle er meget store sammenlignet med forskellene i regionerne. Det hænger sammen med, at regionerne bliver holdt i kort snor med sundhedsloven og er underlagt forskellige patientrettigheder, hjertepakker og kræftplaner. Mens kommunerne har mulighed for en betydelig større variation,” siger Kjeld Møller Pedersen. 

Han forudser, at den nye sundhedsreform vil komme til at betyde langt flere rettigheder til folk i et forsøg på at minimere forskellene mellem kommunerne. Det kan f.eks. være nye garantier til kronikere inden for hjemmeplejen, på samme måde som patienter i dag har en behandlingsgaranti, som giver mulighed for at blive behandlet på et privathospital, hvis det offentlige sygehus ikke kan behandle inden for en måned.

98 forskellige sundhedsvæsener

Både statsminister Lars løkke Rasmusen (V) og sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) har gentagne gange skoset regionerne for den store forskel på sundhedsområdet på tværs af landet. Det skal den nye sundhedsreform råde bod på. Som Lars Løkke Rasmussen sagde i sin tale ved Folketingets åbning i oktober sidste år:

”Der er for store forskelle i sundhedstilbuddene, alt efter hvor i landet man bor. Behandling må ikke afhænge af postnummer. Vi skal skabe langt mere lighed på tværs af landet.”

Sundhedsreformen har dog allerede skabt stor intern ballade i Venstre. Flere centrale V-politikere er i oprør over den nye reform, inden den overhovedet er søsat. Reformen kløver også rød og blå blok. Derfor kan den blive et af de vigtigste temaer i den kommende valgkamp.

Særligt sygehusene i Region Hovedstaden har fået på puklen for at score dårlige karakterer. Og det vil med stor sandsynlighed også blive en del af salgstalen, når regeringen om få dage præsenterer sin nye reform, at folk i hovedstaden ikke kan være tjent med at have et dårligere sundhedsvæsen end folk i resten af landet.

Men disse forskelle er dog langt mindre end dem på det kommunale sundhedsområde. Det fastslår en anden af landets førende sundhedseksperter, professor i sundhedsøkonomi Jakob Kjellberg fra VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.

”Man kan undre sig over, at regeringen er blevet så forelsket i det nære sundhedsvæsen, når den er så vred på de regionale forskelle. For de regionale forskelle er for intet at regne, hvis man sammenligner med de forskelle, der er på tværs af kommunerne. Her er der virkelig tale om meget, meget store forskelle. De er så store, at det ikke er meningsfuldt at tale om ét kommunalt sundhedsvæsen. Der er reelt tale om 98 kommunale sundhedsvæsener. Vi har derfor kurs mod et mere uensartet sundhedsvæsen, hvis vi bygger videre på de traditioner og de økonomiske forskelle, der er mellem kommunerne i dag,” siger Jakob Kjellberg.

Nogle gør det bedre end andre

Den årlige statusrapport over det danske sundhedsvæsen viser nogle af de store forskelle på kommunernes resultater. Her bliver sundhedsvæsenet målt på en stribe vidt forskellige indikatorer for at se, om det lever op til de otte nationale sundhedsmål.

Nogle kommuner er f.eks. meget bedre end andre til at fastholde somatisk syge på arbejdsmarkedet. Her ligger kommuner som Allerød, Hillerød og Hørsholm i top. De formår at fastholde over 85 pct. af de syge på arbejdsmarkedet. I den anden ende af skalaen ligger kommuner som Ikast-Brande og Ærø på kun 73 pct. eller derunder.

Forskellen er endnu større for de psykisk syge. Her formår de bedste kommuner som Stevns og Aabenraa at fastholde over 60 pct. af de psykisk syge på arbejdsmarkedet. Det er over dobbelt så mange som i f.eks. Rebild og Morsø. Disse tal om psykisk syge skal dog tages med forbehold, da de ikke er standardiseret for køn og alder.

Der er også forskel på, hvor mange patienter der bliver genindlagt inden for 30 dage. Hvor det kun er 9 ud af 100 patienter i kommuner som Kerteminde og Langeland, er det over 13 ud af 100 i kommuner som Skive, Tårnby og Viborg, der bliver genindlagt inden for en måned. Det er også bemærkelsesværdigt, at hele 60 pct. af kommunerne er gået tilbage på dette område sammenlignet med året før.

Alkoholbehandling er det rene lotteri

Siden 2007 har landets kommuner haft ansvaret for at drive den offentlige alkoholbehandling. Det er en stor opgave. Sundhedsstyrelsen anslår, at ca. 140.000 danskere i dag er afhængige af alkohol, og 600.000 har et skadeligt forbrug af alkohol.

Men også her er der stor forskel på, hvor god behandlingen er, når folk søger om hjælp. Det konkluderer en ny undersøgelse fra Alkohol & Samfund. Direktør Peter Konow fra Alkohol & Samfund sammenligner den kommunale alkoholbehandling med at deltage i et lotteri.

”Fra borgerne træder ind ad døren til alkoholbehandlingen, til de er færdige, er de deltagere i et lotteri, hvor deres postnummer bestemmer udfaldet. Mennesker med alkoholproblemer er oversete, rettighedsløse og overladt til skiftende kommunalbestyrelsers prioriteringer. Det har alt for store konsekvenser – både for de familier, der er berørt af alkoholproblemer, for de alkoholbehandlere, der knokler for at gøre en forskel, og for samfundsøkonomien,” siger Peter Konow.

Undersøgelsen viser, at 4 pct. af kommunerne ikke overholder loven om at tilbyde behandling senest 14 dage efter, at folk har henvendt med ønske om at komme i behandling. Nogle kommuner tilbyder medicinsk behandling, mens 23 pct. ikke tilbyder afrusning, og 28 pct. ikke tilbyder abstinensbehandling selv.

Når behandlingen er i gang, er der også store forskelle på, hvad den indebærer. Den kan bestå udelukkende af individuelle samtaler til mulighed for gruppeterapi, parterapi og akupunktur. Hver femte kommune har ingen tilbud til pårørende. Og godt en fjerdedel af kommunerne har ikke udarbejdet kvalitetsstandarder for alkoholbehandlingen.

Risiko for sundhedens A- og B-hold

De markante forskelle skyldes først og fremmest, at store dele af det kommunale sundhedsvæsen er baseret på Serviceloven. Den giver borgmestrene langt større spillerum til at skrue velfærdsydelserne sammen på en måde, der passer bedst til de lokale behov og prioriteringer.

Til sammenligning er politikerne i de fem regionsråd og deres sygehusvæsen underlagt de langt mere strikse rammevilkår i Sundhedsloven baseret på evidensbaserede og standardiserede metoder. Den giver langt mindre muligheder for at baske med vingerne.

Nogle kommunale sundhedsopgaver som hjemmesygeplejen hører dog under Sundhedsloven og skal dermed følge retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen. Men det samme gælder ikke for områder under Serviceloven som f.eks. hjemmehjælp.

Lad os tage ældreområdet som et eksempel og dermed også den målgruppe, som er den suverænt største forbruger af sundhedsydelser. Her er der meget store forskelle på de enkelte kommuner. Hvor en kommune som København bruger over 65.000 kr. i snit om året per +65-årige, bruger andre kommuner som Gribskov under det halve.

”Når der er så store forskelle mellem kommunerne med de højeste og laveste ældreudgifter, er det jo heller ikke så underligt, at folk får nogle forskellige tilbud. Sådan har vi valgt at styre kommunerne efter Serviceloven. Det er glimrende. Det er bare ikke den tradition, vi har haft inden for det regionale sundhedsvæsen. Det er i stedet finansieret 100 pct. ud fra nogle objektive kriterier, som er knyttet til det forventede forbrug af sundhedsydelser. Her har vi ikke rige regioner, der tilbyder et godt sundhedsvæsen, og nogle fattige regioner, der tilbyder et knap så godt sundhedsvæsen,” siger Jakob Kjellberg.

Forskellen kan mærkes tydeligt på visitationen til hjemmehjælp. Mens mere end 17 pct. af folk over 67 år er visiteret til hjemmehjælp i Aalborg, Samsø og Lyngby Taarbæk, er det under 8 pct. af de ældre i Allerød, Favrskov og Egedal Kommune. Det fremgår af en økonomisk analyse fra Sundheds- og Ældreministeriet. 

Forskellen kommer også til udtryk i, hvor mange hjemmehjælpstimer de ældre bliver visiteret til. Hvor det i nogle kommuner som Sønderborg, Rødovre og Holbæk er over fem timer i snit om ugen, er det under det halve i andre kommuner.

I takt med at kommunerne skal overtage flere og flere sundhedsopgaver, stiller det politikerne over for svære udfordringer, mener Jacob Kjellberg.

”De kan enten gå på kompromis med den grundlæggende tanke om, at rige og fattige skal have lige adgang til sundhedsydelser. Det er ikke en vej, jeg vil anbefale. Eller de kan sørge for, at kommunerne skal levere mere ens sundhedstilbud. Det vil betyde mere sundhedslov og mindre servicelov. Og det vil udfordre den kommunale finansieringsmodel og betyde mindre kommunalt selvstyre,” siger Jacob Kjellberg.

Nye patientgarantier i støbeskeen

Som en af hovedarkitekterne bag den nuværende sundhedsstruktur har Lars Løkke Rasmussen aktier i flere af patientrettighederne. Han var manden, der indførte behandlingsgarantien på en måned, som giver ret til behandling på et privat hospital eller en privat klinik, hvis det offentlige ikke kan behandle inden for en måned.

Senest har Løkke-regeringen givet patienter ret til at vælge en privat leverandør af genoptræning efter udskrivelsen fra hospitalet, hvis kommunen ikke kan sætte gang i genoptræningen inden for syv dage.

Den slags rettigheder kan der blive flere af, hvis regeringen får held til at samle flertal bag sin nye sundhedsreform, og det vil mindske forskellen på tværs af kommunerne. Det vurderer professor Kjeld Møller Pedersen.

”Hidtil har kommunerne selv kunnet styre sundhedsområdet langt hen ad vejen. Det første eksempel på nye retningslinjer er den nye ventetidsgaranti for genoptræning. Det vil være helt naturligt, at sundhedsreformen betød flere rettigheder. Det kan være rettigheder til kronikere inden for hjemmeplejen, eller hvordan man får tildelt personlig pleje,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Selv om regeringen har indført frit valg inden for genoptræning, kniber det fortsat for kommunerne med at leve op til målet. De må i snit vente 12 dage på at komme i genoptræning. Det dækker dog over store forskelle. Hvor folk i de bedste kommuner kun har fem dages ventetid, må andre folk vente op til 24 dage i snit. Se figur 2.

Selv om loven trådte i kraft sidste sommer, har Kommunernes Landsforening stadig ikke fået aftalerne med de private behandlere helt på plads. Det fik kort før jul formanden og den adm. direktør i KL, Jacob Bundsgaard (S) og Kristian Wendelboe, til at skrive et brev til samtlige borgmestre. Heri skriver de:

”Der arbejdes for, at borgerne får adgang til at benytte de private leverandører fra midten af februar 2019.”

Mangler succesrige metoder

Selv om der er stor forskel på, hvor gode kommunerne er til at løfte sundhedsopgaverne, er det ikke ensbetydende med, at der ligger guld på gaden lige til at samle op, hvis de dårligste bare bliver bedre til at lære af de bedste.

Det er antallet af forebyggelige indlæggelser blandt hjemmehjælpsmodtagere et eksempel på. Her er der også stor forskel på de bedste og dårligste kommuner, når man forsøger at rense tallene for alder og socioøkonomiske forskelle. Det fremgår af en analyse fra Økonomi- og Indenrigsministeriets Benchmarkingsenhed.

Den viser, at en kommune som Skive klarer sig rigtig godt og ligger betydeligt under det niveau, man kunne forvente ud fra kommunens ældrebefolkning og rammevilkår. Til sammenligning har kommuner som Frederikssund og Middelfart over 50 pct. flere forebyggelige indlæggelser blandt hjemmehjælpsmodtagere, end man kunne forvente. Der er med andre ord både et betydeligt økonomisk og menneskeligt potentiale i, at de dårligste kommuner bliver bedre til at lære af de bedste, i takt med at antallet af ældre over 80 år bliver fordoblet frem mod 2040. Se figur 3.

Men professor Kjeld Møller Pedersen har gennemgået analysen grundigt punkt for punkt og giver ikke meget for dens konklusioner. Han mener, at den sammenligner æbler og pærer, hviler på et uklart sundhedsfagligt grundlag og er blottet for eksempler på kommunale projekter med evidensbaseret dokumenteret effekt, som andre kan indføre og dermed spare penge med.

”Der har været nogle forskruede opfattelser af, hvad kommunerne kan spare af milliarder af kroner ved at påvirke antallet af forebyggelige indlæggelser. Man kan håbe på, at nogle af de kommunale tiltag med tiden modnes og viser sig at have en effekt. Men der er vi ikke endnu. Det er for øjeblikket ikke muligt at anvise effektive evidensbaserede kommunale tiltag, som reducerer antallet af indlæggelser,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Regeringen forventes at fremlægge sit udspil til en sundhedsreform inden for de næste 14 dage.