Godt skjult af mediernes massive dækning af trepartsforhandlinger og skattereform har de aktuelle forhandlinger om næste års kommunale og regionale budgetter udviklet sig til en mindre borgerkrig om sundhedsvæsenets fremtid. På den ene side står KL, der ønsker at øge de kommunale udgifter til forebyggelse. På den anden står Dansk Regioner, som ønsker, at næste års ekstra midler går ubeskåret til at øge aktiviteten på landets sygehuse.

Resultatet af forhandlingerne, som forventes afsluttet i den kommende weekend, kan få stor betydning for både sundhedsudgifterne og den fremtidige kvalitet af de offentlige sundhedstilbud.

Baggrunden for KLs krav er et stort sundhedspolitisk oplæg, “Det nære sundhedsvæsen”, som KL præsenterede for et par måneder siden i forbindelse med det årlige delegeretmøde. I det meget omfattende oplæg slog KL til lyd for, at man fremover skal satse på en “forebyggelsesfilosofi” frem for den eksisterende “indlæggelsesfilosofi”. Sidstnævnte tankegang er bl.a. kommet til udtryk i de årlige forhandlinger om kommuners og regioners økonomi. Her har sygehusene typisk fået 1-2 milliarder kr. ekstra, mens der – fraset diverse puljepenge – kun har været beskedne bevillingsløft til den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Se figur 1.

Denne tradition har ifølge KL ikke har givet tilstrækkelig sundhedsmæssig gevinst. Danmark halter f.eks. stadig efter de andre nordiske lande, når det gælder folkesundhed. Ifølge KL er stigningstakten i sygehusudgifterne heller ikke økonomisk bæredygtig i længden. Derfor er der, som det hedder i oplægget, brug for at “vende den hidtidige logik på hovedet” og satse benhårdt på at øge især den patientrettede forebyggelse og rehabilitering – først og fremmest for kronikere og ældre medicinske patienter – for at sikre så få indlæggelser som muligt.

Ifølge KLs administrerende direktør, Kristian Wendelboe, er det på høje tid, at regeringen tager stilling til spørgsmålet: “I de senere år har hele den politiske opmærksomhed koncentreret sig om den store udbygning af sygehusvæsenet, og det er fair nok. Men der mangler en lige så klar plan for det basale sundhedsvæsen – den del af sundhedsvæsenet, der skal sørge for, at vi ikke bliver så syge, at vi har brug for sygehusbehandling. Det spørgsmål vil vi gerne have et svar på,” siger han.

Den fungerende formand i Danske Regioner, Carl Holst, understreger, at det er kommunernes egen sag, hvilke krav de vil rejse i forhandlingerne. Men han har svært ved at forstå, at det er et spørgsmål, som presser sig på lige nu: “For mig at se vil netop den patientrettede forebyggelse, der i dag er et delt område mellem kommuner og regioner, i høj grad blive et af de fokusområder, der skal vurderes nærmere af det embedsmandsudvalg, som regeringen har nedsat til at evaluere kommunalreformen. Og da det udvalgsarbejde først vil være færdigt i begyndelsen af 2013, var det måske rimeligt at udsætte sagen til det tidspunkt,” siger han.

Det er ikke første gang, de to kommunale organisationer har været uenige – heller ikke om den fremtidige sundhedspolitik. Når stemningen denne gang er dårligere end sædvanligt, skyldes det, at sundhed er regionernes hovedområde, og at KLs udspil – set med Danske Regioners øjne – er et åbenlyst forsøg på at tilrane sig en del af deres opgaver og bloktilskud. Grænsestridighederne står specielt om den såkaldte patientrettede forebyggelse, der er et fælles anliggende for regioner og kommuner, mens den såkaldte borgerrettede forebyggelse ene og alene er kommunernes ansvar. Som reaktion har regionerne udarbejdet deres eget oplæg, “Det hele sundhedsvæsen”, der behandler akkurat samme problemstilling som KLs. Og de valgte – helt uhørt – at lancere det, dagen inden KLs rapport blev præsenteret.

Faktisk er hovedbudskabet i begge oplæg det samme: at samarbejdet mellem sundvæsenets mange forskellige aktører skal styrkes markant. Alligevel har de siden ført en benhård spin- og lobbykrig mod hinanden. KL har beskyldt regionerne for at ville forringe og fordyre sundhedsvæsenet unødigt med deres sygehusstrategi, mens Danske Regioner har anklaget kommunerne for at ville opbygge et parallelt kommunalt sundhedssystem i miniformat, der både vil være til skade patienterne og forøge ressourceforbruget.

Masser af udfordringer

Behovet for at nytænke sundhedsvæsenets organisation har været erkendt og diskuteret i årtier. Men selv om der findes gode eksempler på nybrud og innovative løsninger, der styrker samarbejdet mellem de mange aktører, består de grundlæggende problemer i bedste velgående. Den nuværende tredeling af ansvaret – mellem de praktiserende læger, de regionale sygehuse og de kommunale sundheds- og socialforvaltninger – skaber i praksis en art bermuda-trekant med store koordinations- og kommunikationsproblemer, der går ud over både patientbehandlingen og økonomien.

Dertil kommer, at sundhedsvæsenet i Danmark og andre vestlige lande står over for en række nye udfordringer: Det voksende antal ældre med flere forskellige sygdomme, det stærkt stigende antal kronikere med behov for en langvarig og mangesidig indsats, den øgede brug af ambulant behandling og sammedags-kirurgi. Det vil alt sammen stille krav til sundhedsvæsenet om at håndtere opgaverne på nye måder, fordi det vil øge behovet for at samarbejde på tværs og udviske grænserne mellem forebyggelse, behandling, rehabilitering og pleje. Se figur 2.

Over for det står en stadig mere centraliseret og specialiseret sundhedssektor. Den teknologiske og lægefaglige udvikling har forbedret behandlingskvaliteten i de enkelte sektorer, men også forøget fragmenteringen, så det bliver stadig vanskeligere at koordinere patienternes “rejse” på tværs af sektorer, institutioner og sundhedsfaglige aktører.

Det giver ikke alene patienten problemer med at finde rundt, men kan også forringe behandlingskvaliteten på grund af informationsbrister og fejl. Samtidig bidrager det til at øge udgifterne unødigt, f.eks. på grund af dyre sygehusindlæggelser, der kunne være undgået.

At et mere tværgående samarbejde godt kan lade sig gøre, findes der dog også gode eksempler på. Et af de mere succesfulde er behandlingen af diabetes, hvor den såkaldte shared care-model har gået sin sejrsgang over hele landet. Modellen, der fokuserer på samarbejdet mellem patienterne, de praktiserende læger og sygehusenes ambulatorier, er efterhånden blevet udvidet til behandling af andre kroniske sygdomme.

Et andet eksempel er de såkaldte opfølgende hjemmebesøg hos ældre medicinske patienter efter endt sygehusindlæggelse. Besøgene foretages af praktiserende læger og kommunale sundhedsplejersker og har til formål at gennemgå patientens medicinske behandling, sygehusets behandlingsplan og behovet for kommunale hjælpeforanstaltninger. Ifølge en undersøgelse fra Dansk Sundhedsinstitut er resultatet af et pilot-projekt i en række vestjyske kommuner bemærkelsesværdigt: Antallet af genindlæggelser falder over en halvårlig periode med 11 pct., og både regionen og kommunerne sparer ca. 12.000 kr. pr. borger, der indgår i ordningen.

Når det alligevel går ret trægt med at udvikle samarbejdet, er en af forklaringerne formentlig, at sundhedsvæsenet er så komplekst, at det selv for de involverede parter er svært at overskue, hvordan det skal gøres i praksis. Samtidig er forskningen i, hvordan området bedst organiseres, et særdeles forsømt område i Danmark. Derfor eksisterer der meget lidt evidens for selv forholdsvis banale ting, f.eks. om fire ambulante kontroller er bedre end tre, og om de alle bør foretages på et sygehus eller lige så godt kunne foregå hos den praktiserende læge.

Ignorerer hinanden

Blandt de fleste eksperter er der dog enighed om, at der findes en række håndtag til at fremme samarbejdet, som det ville være forholdsvis overskueligt at gribe fat i.

Det mest oplagte er en reform af finansieringssystemet. Det gælder ikke mindst det taxameter-system, som den forrige regering indførte for at komme ventelisterne til livs på sygehusområdet. Sammen med det friere sygehusvalg har det betydet, at sygehusene tjener penge på at behandle så mange som muligt. Men kritikken retter sig også mod det kommunale medfinansieringssystem, der blev indført i forbindelse med kommunalreformen i 2007. I sin nuværende udgave indebærer det, at kommunerne maksimalt betaler ca. 14.000 kr. for en indlæggelse af en borger og ca. 1.400 kr. for en ambulant behandling. Tankegangen er, at det skal øge det kommunale incitament til at forebygge. Men problemet er, at det omfatter alle behandlinger – også dem, som kommunerne ikke har en jordisk chance for at forebygge. Dertil kommer, at systemet er skruet så ulogisk sammen, at det i sidste ende er staten, der scorer den økonomiske gevinst i form af et lavere bloktilskud.

Et ændret finansieringssystem kan dog næppe løse alle problemer. Bl.a. vil det være umuligt at tilrettelægge et millimeterretfærdigt afregningssystem, der tilgodeser alle de forskellige aktører på området. Derfor er der formentlig også brug for at styrke de faglige incitamenter til at øge behandlingskvaliteten, ligesom der på ledelsesniveau er behov for et stærkere fokus på kvalitet og samarbejde, selv om det skulle koste de enkelte aktører penge.

Det er da også nogle af de spørgsmål, som både KL og Danske Regioner kredser om i deres respektive oplæg. Forskellen – eller ligheden – mellem de to udspil er først og fremmest, at de stort set ignorerer “modpartens” mulighed for at bidrage til at løse problemerne.

Ifølge Kristian Wendelboe skal KLs oplæg dog ikke ses som et angreb på regionerne, men som et forsøg på at konkretisere de tanker på sundhedsområdet, som allerede lå i kommunalreformen: “Det oplæg burde være lavet for lang tid siden. Men da der ikke er andre, der har taget initiativet, har vi påtaget os den opgave.”

Når det haster med at få taget en beslutning, skyldes det ifølge Kristian Wendelboe også, at selve udarbejdelsen af KL-oplægget har bidraget til at skabe stærk politisk opbakning i kommunerne: “Vi er allerede i fuld gang med at udarbejde kliniske og ensartede retningslinjer inden for det kommunale sundhedsområde, så kvaliteten bliver lige så veldokumenteret som på det øvrige sundhedsområde. Men skal ideen om det nære sundhedsvæsen blive til virkelighed, er det afgørende, at regeringen også satser økonomisk på området. I en tid, hvor kommunalpolitik i høj grad handler om at skære ned, skal man ikke regne med, at kommunerne kan løfte opgaven uden ekstra midler,” siger han.

At kommunerne skal have en stærkere placering i den patientrettede forebyggelse er dog ikke et synspunkt, som får megen støtte i regionerne. Carl Holst hæfter sig bl.a. ved, at det kun er relativt få borgere, som kommunerne er i kontakt med på sundhedsområdet. Se figur 3. Ifølge en nylig undersøgelse var der kun ca. 11.000 borgere, der i 2011 modtog et kommunalt tilbud om patientrettet forebyggelse, mens det anslås, at ca. 120.000 borgere havde kontakt med den kommunale hjemmesygepleje: “Sammenlignet med, at ca. 2,5 millioner var i kontakt med landets sygehuse og 90 pct. af befolkningen med deres praktiserende læge, siger det noget om, hvilken rolle kommunerne i øjeblikket har mulighed for at spille. For de kan jo kun bedrive forebyggelse blandt de borgere, som de er i kontakt med,” siger Carl Holst.

Han understreger dog, at regionerne meget gerne vil samarbejde med kommunerne: “Nogen har fået den opfattelse, at KLs og vores oplæg pegede i stik modsatte retninger, men det mener jeg ikke er tilfældet. Tværtimod er der så mange lighedspunkter, at der er grund til at tro, at vi kan få en frugtbar debat om at ændre sundhedssystemet. Min tilgang er bare, at der skal være evidens for, at ændringerne virkelig vil føre til forbedringer,” siger han.