Skal det voksende antal ældre blive en ressource, stiller det nye krav til det danske sundhedsvæsen. Med udsigt til et øget antal ældre med kroniske sygdomme, vil det blive stadig sværere at trække grænserne mellem forebyggelse, behandling, rehabilitering og pleje. Det øger behovet for bedre sammenhæng og koordinering mellem sundhedsvæsenets mange forskellige aktører – kommunale forvaltninger,  praktiserende læger, speciallæger og sygehuse m.v.

Samtidig vil der blive et presserende behov for at tage stilling til den medicinske forebyggelse og for at afveje, hvor meget medicin vi skal udskrive til sygdomme, der også kan forebygges med en ændret livsstil.

Sådan lyder vurderingen fra en række eksperter, som Mandag Morgen har bedt om at give et bud på, hvordan fremtidens sundhedsvæsen kan bidrage til at gøre det aldrende samfund til en ressource.

Det findes ingen enkel opskrift på, hvordan der skabes større sammenhæng. Det nuværende sundhedsvæsen er et komplekst system af mange forskellige enheder med meget forskellige kulturer og incitamentssystemer. Arbejdet med forebyggelse, sundhedsfremme, rehabilitering og pleje ligger i kommunerne. Sygehusene er regionernes ansvar, mens de praktiserende læger er selvstændige erhvervsdrivende. Og oven over det hele svæver staten, der via lovgivning, bevillinger, afgiftspolitik, incitamentsstrukturer og overenskomster har betydelig indflydelse på det hele.

Ifølge professor Allan Krasnik, Center for Sund Aldring ved Københavns Universitet, er udfordringen kort fortalt, at det nuværende sundhedsvæsen er indrettet efter et sygdomsbillede, som allerede i dag er passé: ”Det er konstrueret til at behandle patienter med akutte sygdomme og sende dem hjem igen efter endt behandling. Men med det voksende antal kroniske patienter, der kræver langvarig, mangesidet forebyggelse, behandling og rehabilitering, stilles der helt andre krav til indsatsen. Det er systemet ikke indrettet til,  og personalet næppe gearet til,” siger han.

Dertil kommer, at sundhedsvæsenet har meget svært ved at lære af sine positive erfaringer. De seneste 10-20 år er der gennemført en række forskellige projekter, der alle viser, at man med selv ganske små ændringer i eksisterende praksis kan opnå stor virkning til gavn for både sundhedsvæsenet og patienterne. Alligevel breder den nye viden sig kun meget langsomt.

Ifølge professor Jes Søegaard, direktør i DSI – Dansk Sundhedsinstitut, kan det til dels forklares med, at der ikke er de rigtige økonomiske incitamenter i systemet:

”Når kommunerne f.eks. viger tilbage for at gøre en ekstraordinær investering på det forebyggende område, kan det skyldes, at det er sygehusene – og dermed regionerne – der høster hele gevinsten. Men meget tyder også på, at det skyldes kulturelle og ledelsesmæssige barrierer, som bl.a. handler om, at det er svært at acceptere forandringer, der ikke har groet i ens egen baghave.”

Ineffektiv forebyggelse

Den ældre del af befolkningen er de flittigste brugere af sundhedsvæsenet. Se figur 1. Skal det voksende antal ældre blive en ressource – til gavn for både dem selv og for samfundet – er det afgørende, at de i stadig højere grad bliver i stand til at klare sig uden hjælp, og her spiller forebyggelse en afgørende rolle.

Indtil videre er udviklingen positiv: For selvom de ældres sygelighed er vokset i takt med levealderen, er antallet af funktionsduelige år vokset markant. Den udvikling er bl.a. drevet af en generelt sundere livsstil i den danske befolkning. Skal den udvikling fortsætte, forudsætter det et øget fokus på de såkaldte KRAM-faktorer – kost, rygning, alkohol og motion – som ifølge talrige undersøgelser spiller den største rolle.

Alligevel er forebyggelse et af de områder, der er præget af størst usikkerhed med hensyn til målsætning, rammer og midler. Ifølge professor Finn Diderichsen, Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet, er problemet, at forebyggelsesarbejdet i dag er uprioriteret, splittet og ukoordineret – og derfor ineffektivt:

”Noget af det mest ødelæggende er, at der i modsætning til den øvrige sundhedssektor ikke eksisterer nogen former for standarder eller kvalitetskriterier for, hvad god forebyggelse er. Derfor er det heller ikke underligt, at det sejler.”

Det Nationale Forebyggelsesråd, som Finn Diderichsen er medlem af, har derfor foreslået, at der skal opstilles en række nationale, konkrete delmål for, hvad der skal opnås, når det f.eks. gælder antallet af daglige rygere, fysisk aktivitet i fritiden, indtag af frugt og grønt, overvægt og fedme etc.:

”Det ville være et stort fremskridt for det forebyggende arbejde, bl.a. fordi det i langt højere grad ville forpligte os til at vurdere den nuværende indsats,” siger han.

Det er ikke manglende viden, der er årsagen til den svage forebyggelsesindsats. Talrige undersøgelser viser f.eks., at højere afgifter og regulering af adgang til køb af tobak og alkohol er effektiv forebyggelse. En relativ prisforøgelse af tobak med 10 pct. fører f.eks. typisk til et fald i forbruget med 1-2 pct.: ”På det område har vi været alt for slappe,” mener Finn Diderichsen.

Et andet initiativ, der ville være højst relevant for et aldrende samfund, er en styrkelse af de såkaldte forebyggende hjemmebesøg, som kommunerne skal tilbyde alle borgere over 75 år. Adskillige undersøgelser viser, at de både reducerer de ældres dødelighed og indflytning på plejehjem: ”Her er et potentiale, der ikke fuldt ud udnyttes, fordi rigtigt mange siger nej. Dertil kommer, at der fortsat er stor usikkerhed om, hvad indsatsen præcis bør bestå i, og derfor er der behov for en større professionalisering og mere præcise retningslinjer,” siger han.

Finn Diderichsen mener ikke, at det er rimeligt at læsse hele ansvaret for den forebyggende indsats over på kommunerne, for det er ret begrænset, hvad de har af muligheder:

”Når det gælder den borgerrettede forebyggelse i forhold til KRAM-faktorerne, er det åbenbart, at statens afgiftspolitik er et helt afgørende instrument. Og når det gælder den patientrettede forebyggelse over for særlige risikogrupper, er det svært at se, hvad kommunerne skal gøre uden at inddrage de praktiserende læger – og de er ikke nemme at kommandere rundt med,” siger han.

At forebyggelse er et område, hvor der er meget at hente, er der ingen tvivl om. Alene fysisk inaktivitet, rygning, alkohol og usund kost er i dag skyld i ca. 40 pct. af alle dødsfald.

Superlægehuse en løsning

At sundhedsvæsenet lider af koordineringsbesvær, er ingen ny opdagelse. Allerede i dag er det et anseeligt problem for de ca. 1,5 millioner patienter med kroniske sygdomme, der lægger beslag på ca. 80 pct. af de samlede sundhedsudgifter. Og med udsigt til et voksende antal ældre vil det problem blot forværres.

Kronikere er ikke kun afhængige af, om en bestemt afdeling på et sygehus er dygtig til at behandle sygdommen, men også om de forskellige aktører og sektorer er i stand til at etablere et samarbejde, der giver dem adgang til livslang hjælp – i bedste fald til selv at kontrollere deres sygdom.

Traditionelt har det været de praktiserende læger, der er de flestes indgang til sundhedssystemet, som har været tildelt rollen som det centrale bindeled og tovholder for patienterne. Men det er ikke tilfældet i øjeblikket, og det skyldes ifølge Allan Krasnik, at de praktiserende læger i dag ofte helt mister følingen med f.eks. patienternes medicinering, hvis de kommer under behandling af en speciallæge eller bliver indlagt på sygehus: ”Og så er det jo svært at være tovholder,” siger han.

Med den øgede specialisering af både sygehusvæsenets organisering og behandlingsformer er spørgsmålet naturligvis også, om den enkelte praktiserende læge overhovedet har mulighed for at overskue hele det medicinske felt.

Derfor lyder opskriften fra mange eksperter da også, at de praktiserende læger bør slå sig sammen i flerlægepraksisser, hvor man via en mere effektiv arbejdstilrettelæggelse og ansættelse af andet sundhedspersonale som f.eks. sygeplejersker, vil blive i stand til i langt højere grad end i dag at stå for behandlingen af denne patientgruppe med mere proaktive og planlagte forløb. Det vil ikke alene være til fordel for patienterne, der får bedre sundhedstilbud tæt på eget hjem. Det vil også være til fordel for samfundet, fordi det sikrer en bedre ressourceanvendelse i det samlede sundhedsvæsen.

Selvom denne tankegang også støttes fra politisk hold, er problemet dog stadig, at ingen rigtig ved, hvordan man gør det. De praktiserende læger er som nævnt selvstændige private erhvervsdrivende, og selvom der i de seneste år har været en stigende tendens til, at flere læger slår sig sammen, består hovedparten af landets praksisser stadig af en enkelt læge. Se figur 2.

Spørgsmålet er også, om et sådant skridt er radikalt nok. Et eksempel på en alternativ model er den amerikanske sundheds- og forsikringsorganisation, Kaiser Permanente, der har ca. 8,7 millioner medlemmer i USA. Organisationen har samlet store dele af både den primære sektor og de ambulante dele af den sekundære sektor – altså både praktiserende læger, støttelaboratorier, speciallæger, fysioterapeuter, apoteker m.v. – i store medicinske centre. Fidusen er, at borgerne – i modsætning til det danske system – kun har én indgang, og at de på samme sted kan blive behandlet for alt, som ikke kræver indlæggelse på højt specialiserede sygehuse.

Senior sundhedsøkonom i Novo Nordisk, Martin Strandberg-Larsen, har som deltager i en dansk-amerikansk forskergruppe været med til at udarbejde en sammenlignende analyse af det amerikanske og danske system. Og ifølge ham tyder rigtig meget på, at organiseringen af Kaiser Permanente gør det nemmere at drive ledelse og prioritere indsatsen på tværs af sektorer, faggrænser og specialer. Ud over en enklere indgang for patienterne giver det ifølge Strandberg-Larsen også bedre muligheder for at optimere det samlede behandlingsforløb. Til gengæld er der ikke noget, som tyder på, at det medfører besparelser.

”Den helt store fordel er, at de enkelte medicinske centre har en fælles lægelig ledelse, hvis opgave er at optimere den samlede indsats, og derfor er centrene f.eks. også meget engagerede i det forebyggende arbejde,” siger Martin Strandberg-Larsen.

Om systemet ville kunne overføres til Danmark, vil han nødigt udtale sig om: ”Men læren er under alle omstændigheder, at vil man skabe bedre sammenhæng i det danske sundhedssystem, så forudsætter det, at man etablerer et ledelsesansvar, der går på tværs af de forskellige områder og sektorer. Det er ingen umulig opgave, for alle de former for kassetænkning, gråzoner og incitamentsproblemer, som i dag eksisterer i det fragmenterede danske sundhedssystem, har vi selv skabt. For næsten hele finansieringen af det samlede sundhedsvæsen kommer jo i sidste ende fra skatteborgerne,” siger han.

Den rette pille

De seneste års forøgede levetid og funktionsevne blandt ældre skyldes bl.a. tilbagegangen af hjerte-kar-sygdomme. Ud over den sundere levevis må det givetvis tilskrives forebyggende medicinsk behandling med blodtryks- og kolesterolsænkende medicin. Andelen af de over-50-årige, der tager en form for blodtrykssænkende medicin, er siden 2001 vokset fra ca. 450.000 til ca. 740.000 – altså med over 60 pct. Se figur 3.

Den stærke vækst har skabt en række betænkeligheder af sundhedsmæssig art. For det første er der ikke særlig stor viden om virkningen hos ældre personer. De mange forebyggende præparater, der markedsføres, er sjældent afprøvet i den aldersgruppe, og det kan vise sig, at medicinen virker anderledes på ældre end yngre f.eks. på grund af nedsat nyrefunktion.

For det andet gennemføres de medicinske forsøg som oftest på personer med kun én kronisk sygdom, mens realiteterne for mange ældre er, at de har flere kroniske sygdomme. Ca. 60 pct. af de over 75-årige indtager mere end tre medikamenter om dagen. Svækkede ældre, der bor på institution, bruger typisk 10-12 lægemidler dagligt.

Det medfører selvsagt en øget risiko for alvorlige bivirkninger. Dårlig medicinering er faktisk en forholdsvis almindelig fejl. Ifølge en stor svensk undersøgelse er det årsag til ca. 4 pct. af indlæggelser af yngre personer og ca. 16 pct. af de ældre – og det rangerer som mellem den fjerde og sjette mest hyppige dødsårsag blandt indlagte patienter.

Den rette mund

Selve ordinationen – den rette pille – er dog kun en del af problemet, et andet er logistikken i forbindelse med indtagelsen – den rette mund – hvor der også sker mange fejl, særligt blandt ældre patienter.

Ifølge lektor Carsten Hendriksen, Center for Sund Aldring ved Københavns Universitet, vil det formentlig blive bedre, når vi i Danmark næste år indfører det såkaldte elektroniske medicinkort, der registrerer al form for receptpligtig medicin. Derfor vil den helt store fremtidige udfordring ifølge hans vurdering være ordinationen af de stadig flere medicinske produkter, som vil dukke op.

Det grundlæggende problem er, at forebyggende medicin selvsagt ikke anvendes til at kurere en diagnosticeret sygdom, men til at mindske risikoen hos en rask person for at blive syg. Derfor kan der heller ikke siges noget om, hvorvidt det enkelte individ vil have gavn af pillen. For der  er ingen garanti for, at den pågældende får sygdommen, eller at pillen virker. For den enkelte betyder det, at anvendelsen af præparatet må bero på en afvejning af genvinsten ved at mindske sygdomsrisikoen mod ulempen af de mulige bivirkninger:

”Sker det på et fuldt oplyst grundlag, er vi nået et langt skridt, for jeg er bange for, at de praktiserende lægers ordination i dag hovedsageligt bygger på de standardiserede lægefaglige guidelines, der ikke tager de nødvendige individuelle hensyn,” siger Carsten Hendriksen.

På længere sigt er han dog ikke i tvivl om, at det helt store dilemma bliver, hvordan vi rent etisk skal håndtere det voksende omfang af den medicinske forebyggelse. Er det f.eks. i orden at ordinere en forebyggende pille til en fysisk inaktiv person for at opnå en gevinst, der helt uden bivirkninger kunne opnås ved at ændre livsstil?

At fremtiden er tættere på, end man skulle tro, fremgår af en nylig omtale af en såkaldt polypille, der er en kombinationspille af forskellige præparater, der mindsker risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Ifølge pillens engelske udviklere, vil den reducere risikoen med 60 pct. Men i stedet for at ordinere den til særlige risikogrupper, foreslås det, at man for nemheds skyld giver den til alle over 55 år. Det vil ifølge udviklernes beregninger være en overordentlig god forretning for sundhedssystemet.