Som leder for nogle af landets absolut største virksomheder har de fem regioners direktører indledt en rejse, hvis mål de ikke kender.

De rejser væk fra et af de mest omdiskuterede styringsredskaber i den offentlige sektor: aktivitetsstyringen. De erkender, at de endnu ikke har udviklet et fuldt færdigt alternativ, og undervejs er de klar til at bede deres ledere og medarbejderne om hjælp.

De fem topledere vil flytte ansvar, beslutninger og kompetence væk fra sig selv og i sidste ende også ud til frontpersonalet. Derfor er deres rejse ikke bare et farvel til styring, men også et farvel til de organisationer, som har været gearet til at levere flere behandlinger og også i en årrække er blevet belønnet for det.

Undervejs er kun en ting sikkert, og det er, at deres funktion som topledere får en større betydning.

”Jeg tror, vi vil høre, at det var nemmere at lede, dengang vi havde DRG-taksterne og aktivitetsstyringen. Nu skal vi ikke bare fremme aktiviteten, men prioritere de behandlinger, der skaber mest værdi for patienten. Og det er kun frontmedarbejderne, der kan gøre det,” siger Per Bennetsen, administrerende direktør i Region Sjælland.

Sygehusene skal altså ikke længere producere så meget som muligt, men kun det, patienterne oplever som det rigtige.

I den proces forsvinder det økonomiske pres ikke. Selv om der hvert år bliver tilført flere penge til sundhed, følger de ekstra bevillinger lige nu kun akkurat udviklingen i BNP. Derfor vil der i stigende omfang blive sat spørgsmålstegn ved, om en ekstra operation af f.eks. et knæ giver mening.

LÆS OGSÅ: Sundhed på smalhals skal skabe nytænkning

Der skal altså være plads til at tale om, hvad der er det rigtige. Alternativer skal vurderes, patienten inddrages, og behandlingen fastlægges. Der skal altså ikke bare opereres en gang mere.

”Der er brug for mere ledelse. Hvis det skal give mening, skal fagfolkene i klinikkerne være med til at formulere de faglige mål. I Region Midtjylland har vi en vision om et sundhedsvæsen på patientens præmisser, så vi skal også have patienterne til at formulere, hvad de ønsker af sundhedsvæsenet. Det er en kæmpe kulturforandring,” siger Jacob Stengaard Madsen, regionsdirektør i Region Midtjylland

Nærhedsprincippet

Selv om det er fristende at pege fingre ad embedsmændene i Sundhedsministeriet eller endnu bedre i Finansministeriet, er det ikke kun dem, der står bag den ganske omfattende styring af aktiviteterne på sygehuset.

Også regionerne selv og sygehusledelserne har været flittige.

Hjalte Aaberg, administrerende direktør for Region Hovedstaden, fortæller, at selv om hans administration gennem de seneste fem år har ophævet ca. 9.000 vejledninger til det kliniske personale, så er der 22.000 vejledninger tilbage. De er selvfølgelig ikke alle målrettet mod den enkelte læge eller sygeplejerske, men tager man et enkelt eksempel, vejledninger i brug af antibiotika, så havde Rigshospitalet alene 354 vejledninger for brugen af antibiotika, før regionen satte gang i arbejdet med at fokusere og forenkle.

I en tid, hvor flere og flere patienter udvikler resistens for antibiotika, er det i sig selv vigtigt at være opmærksom på, hvor meget og hvor bredspektret penicillin der udskrives. Men når det bliver beskrevet i mere end 150 vejledninger, så spørger Hjalte Aaberg sig selv om, hvorvidt administrationen har ramt det vigtigste – og kun det vigtigste.

”Jeg tror, vi har styret sundhedsvæsenet for hårdt. Det gælder, uanset om vi taler om aktivitetsmål eller om kvalitetsmål. Der skal stadig være mål og rammer og stadig være patientrettigheder, men vi skal frisætte klinikerne mere, så de gør det rigtige i deres møde med patienterne. Og det tror jeg ikke vi fremmer med at skrive en ekstra vejledning,” siger han.

I det forløb er tillid ikke bare tillid, men også ansvar, selvledelse eller selvorganisering. Der er, som Svend Særkjær, regionsdirektør i Region Nordjylland siger det, ikke tale om fri leg. Men beslutningerne skal flyttes så langt ud i organisationen som muligt. Og så skal toplederne angive mål og retning. For ham handler det om at formulere så få, men så klare mål som muligt. Og så holde fast i dem.

”Hvis vi har for mange mål og for mange styringsredskaber, så gør vi det ikke nemmere for medarbejderne. Ledelse handler i høj grad om at rydde sten af vejen for medarbejderne. Der vil altid være mål og styring, men der skal også være en balance, som giver frihed og plads til den enkelte leder og medarbejder,” siger Svend Særkjær.

Han vil lægge flest mulige beslutninger helt ud til frontmedarbejderne efter det, han kalder et subsidiaritets- eller et nærhedsprincip.

”Beslutninger bliver ikke altid bedre af at blive løftet op i hierarkiet. Jeg tror på, at flest mulige beslutninger skal træffes tæt på patienten eller borgeren. I forhold til i dag er der plads til at forskyde balancen i retning af ledelse og medarbejdere,” siger han og fortsætter.

”Vi skal øve os på at skabe mere klarhed over ledelsesrummet på alle niveauer, så alle ved, hvilke roller de har, og hvilke forventninger der er til dem. Det bør gælde både det politiske og administrative niveau. Men ledelse og styring skal gå hånd i hånd; jeg tror, vi skal passe på med at oversælge vores nye mål og rammer,” siger han.

For Svend Særkjær handler det om at signalere en retning og ikke fortælle, hvordan man skal løse en opgave.

Men der er faktisk en ting til. Politisk er der konstant fokus på sundhedsvæsenet, og ikke mindst på hvad sundhedsvæsenet skal levere. Det fokus kan meget hurtigt bliver oversat til mål, retningslinjer, kvalitetstandarder og vejledninger. Her opfordrer Jane Kraglund, regionsdirektør i Region Syddanmark til tilbageholdenhed.

”Vi vil så meget, men vi skal holde os til den bundne opgave med økonomien og de 8 nationale mål for sundhed. Den opgave skal vi gøre konkret, vi skal tydeliggøre den, og vi skal forenkle den,” siger hun.

Tillid og selvledelse

Kort og godt erstatter de fem topledere alle ordet styring med ordene tillid og dialog. I den proces har Hjalte Aaberg og Region Hovedstaden sat gang i en ledelsesreform i slutningen af 2017; Per Bennetsen og Region Sjælland forbereder en ledelsesreform i efteråret, mens de tre andre topledere er endda meget bevidste om, at der efter den hårde styring skal være plads til dialog.

”Når vi går væk fra styring efter aktivitet, skal vi som topledere sætte forståelige mål og skabe forståelige rammer for lederne og for medarbejderne,” siger Per Bennetsen.

I den proces skubber de fem topledere også ansvar længere ned i organisationen. Sammen med tillid følger ansvar og en forventning om selvledelse og selvorganisering.

”Ledelserne skal have et ledelsesrum, og de skal have ansvar. Det er en vigtig del af vores opgave at præcisere deres ansvar og også sikre, at de har et ledelsesrum, så de kan håndtere det ansvar,” siger Jane Kraglund. Den tilgang har store konsekvenser for ledere og medarbejdere – og for toplederne selv.

Når man har sagt A, må man også sige B. Sådan lyder et ofte gentaget mundheld. Og det gælder også, når de fem topledere lægger ansvar og beslutninger ud til sygehuse, afdelinger og i sidste ende også til medarbejderne. Det er det første bogstav, A’et.

De er alle fem opmærksomme på, at der følger et B lige efter.

”Ligegyldigt hvor gode vi er til at formidle vores mål og vores visioner, så kan virkeligheden ramme os meget hårdt, når der opstår et alvorligt problem. Hvis vi så igen forsøger at undgå den slags fejl ved at udarbejde nye vejledninger, opstille nye procedurer og monitorere endnu mere, kan det ødelægge det hele,” siger Hjalte Aaberg.

Fejl skal altså føre til læring og ikke til mere styring. Det betyder noget for topledere som Hjalte Aaberg, men ansvaret rækker også helt ind til politikerne i de fem regionsråd.

”Vi må stoppe op og spørge os selv og vore politikere, om vores standardreaktion også løser problemerne. Selv om vi ikke længere styrer efter aktivitet, har vi så meget anden styring, at ny ekstra styring kun kan forbedre sikkerheden meget marginalt,” siger han.

Det er ikke bare, når fejlene opstår, at topledernes pæne ord om tillid og ansvar bliver testet, og at de i praksis både får sagt A og B. Det gælder også i de tilfælde, hvor en afdeling har succes.

”Det nytter ikke, at vi den ene dag siger, at vi skal forebygge indlæggelser og for eksempel udbygge den telemedicinske behandling, i håbet om at det kan afdæmpe aktivitetspresset på sygehusene. Hvis det lykkes, og aktiviteterne falder, kan vi ikke bare komme dagen efter og tage pengene fra dem,” siger Jane Kraglund.

Hurtigløberne på gangene

Når Jacob Stengaard Madsen taler med sine ledere og medarbejdere, er der et budskab, der går igen og igen. 

”Signalet er meget tydeligt. Medarbejderne kan ikke løbe hurtigere. Vi udfører mange, mange flere behandlinger inden for det samme budget, end vi gjorde for 10 eller 15 år siden, så ja, medarbejderne løber hurtigere,” siger han. 

Et blik i statistikkerne viser, at produktiviteten siden 2003 er steget med 32 pct. eller så meget, at de fleste industrivirksomheder ville være mere end tilfredse, hvis de kunne fremvise en tilsvarende stigning.

Opfattelsen af, at medarbejderne har ret, når de siger, at de ikke kan løbe hurtigere, deler Jacob Stengaard Madsen med sine kolleger i toppen af de fire andre regioner. Der er en udbredt følelse af, at produktiviteten ikke kan hæves meget mere, i hvert fald ikke uden at opgaver nytænkes.

Når der kommer flere opgaver, og det er nærmest det eneste helt sikre inden for sundhedsvæsenet, er det altså svært at bede medarbejderne om endnu en gang at spænde skoene og løbe lidt hurtigere. 

”Vi skal spørge os selv, om vi har de rigtige kompetencer, og om vi bruger de rigtige kompetencer til at løse opgaverne,” siger Per Bennetsen.

Og det har han flere eksempler på. I dag bruger afdelingssygeplejersker f.eks. en del af deres tid på at planlægge vagterne. Og det er noget af et puslespil på afdelinger, der bemandes alle døgnets 24 timer, og hvor nogle medarbejdere arbejder fuld tid, mens andre går hjem, når de har arbejdet 32 timer på en uge.

”Det kan godt være, at det er rigtigt, at en afdelingssygeplejerske skal lægge de skemaer, men jeg synes, vi skal spørge os selv, om hun måske skulle have en sekretær, eller om der var digitale redskaber, der kunne lette arbejdet,” siger han.

DJØF’ernes job

Læser man de fem toplederes CV'er, kan man se, at tre, Jacob Stengaard Madsen, Jane Kraglund og Svend Særkjær, er uddannet i statskundskab fra Aarhus Universitet. Per Bennetsen er cand.techn.soc. fra Roskilde Universitetscenter, mens Hjalte Aaberg har en uddannelse som økonom fra Københavns Universitet.

Der står altså fem DJØF’ere i spidsen for arbejdspladser, der først og fremmest er bemandet med læger, sygeplejersker og andre personalegrupper med en sundhedsfaglig uddannelse.

Nu er det ikke toplederens opgave at udføre operationerne eller tilrettelægge en god pleje. De fem går på arbejde for at få organisationen til at fungere bedst muligt og give plads til, af fagfolkene kan udføre deres arbejde bedst muligt. I princippet er der en klar arbejdsdeling.

Alligevel har den offentlige sektors mange DJØF’ere måttet stå for skud i diskussionen af styring og i særlig grad overstyringen af den offentlige sektor. Det kunne derfor lyde som opskriften på en indbygget konflikt, når en DJØF’er skal lede store organisationer, hvor de fleste medarbejdere har en helt anden baggrund.

”Vi kan tale hvert vores sprog. Fra min baggrund kunne man sige, at når man har et meget stort budget, hvor svært kan det så lige være at spare 2 pct. om året. To pct. Hvis man kommer med den tilgang, så oplever man en modstand fra medarbejdersiden,” siger Sven Særkjær.

Det er en verden, hvor de 2 pct. ikke bare er tal i et regneark, men lønnen til en af kollegerne. Derfor må vi tilbage til spørgsmålet om, hvorvidt det er meningsfuldt, at en DJØF’er er leder for de store arbejdspladser på sygehusene.

”Jeg mener godt, vi som DJØF’ere kan lede de store organisationer inden for sundhed, men vi skal vise ydmyghed over for fagligheden. Hvis jeg skal formidle vores mål, så det giver mening for medarbejderne, skal jeg også forstå deres hverdag. Derfor tager jeg en gang i kvartalet med på en vagt,” siger Per Bennetsen, Region Sjælland.

Når han har været på vagt med for eksempel en læge eller en sygeplejerske, skriver han om, hvad han har oplevet, og hvad han synes er det vigtigste, i et opslag på Facebook. Og med en vis stolthed noterer Per Bennetsen, at opslagene bliver læst. Senest har 5.500 været inde at læse med.

Opgaver på tværs – ledelse på tværs?

I Region Syddanmark skal sygehusene ikke bare behandle deres patienter, de skal også løfte det, de kalder for et populationsansvar. De skal altså sikre, at hele populationen, dvs. alle borgere i sygehusenes optageområde, får nøjagtig den behandling, de har behov for. Et element er også, at sygehusene kan arbejde på, at borgerne ikke får brug for behandling på et sygehus.

Ved at tydeliggøre populationssansvaret forsøger Region Syddanmark at håndtere udfordring nummer et: at sygehusene ikke automatisk skal tænke på behandling hos sig selv, men sammen med praktiserende læger og den kommunale hjemmesygepleje skal lægge behandlingen tættest muligt på patienterne.

”Når vi taler om populationsansvaret, er det en klar markering af, at man både har ansvar for at betjene sine patienter, og at man har det sammen med kommunerne og de praktiserende læger. Der ligger også en opfordring til at være proaktive og arbejde med forebyggelse for at lette noget af presset på sygehusene,” siger hun.

Dermed opstiller Region Syddanmark for første gang et mål, sygehusene ikke selv kan opfylde, men kun kan opnå i et tæt samarbejde med partnerne i lokalområdet.

Det fokus deler Region Syddanmark med de andre fire regioner, der for alvor er begyndt at tage livtag med sundhedsvæsenets helt store problem: Det svære samarbejde mellem de tre aktører, sygehuse, praktiserende læger og kommuner.

”Det giver god mening, at patienterne ikke skal køre ind til et sygehus for at deltage i genoptræning efter en hjerteoperation, men at det sker i et af de kommunale sundhedshuse, hvis det kan fungere. Det er tættere på patienterne, og det betyder, at flere møder op og passer deres forløb. Resultatet er også, at flere bliver raske, så det kan godt give bedre resultater end at trække dem ind på sygehusene,” siger Jacob Stengaard Madsen. 

Det store spørgsmål er så, hvordan man som topleder fremmer samarbejdet med andre aktører. Kunne svaret være fælles ledelse?

Nej, ikke umiddelbart, svarer Jacob Stengaard Madsen.

”Vi skal gøre noget ved silotænkningen, men jeg tror ikke, fælles ledelse er løsningen. Hvis du etablerer nye ledelser, skaber du jo også nye snitflader. Og ledelse er blot en del af ligningen. Et problem er for eksempel, at de praktiserende læger ikke er en del af nogen organisation, men er små private virksomheder. Jeg tror i stedet, vi skal tale behovet for samarbejdet op og udvikle en fælles forståelse af, at det er helt nødvendigt,” siger han og fortsætter. 

”Vi skal blive meget bedre til netværksledelse.” 

Han mener, at rigtigt designede økonomiske incitamenter kan understøtte det ekstra ledelsesmæssige fokus. Det kunne f.eks. være fælles puljer, som kun kan udmøntes ved enighed mellem parterne.

Også Sven Særkjær foretrækker dialogen og udviklingen af en fælles forståelse, for at samarbejde på tværs skal lykkes.

”Patientforløb på tværs er den måske allerstørste udfordring for os lige nu, for de vi deler forløbet med andre myndigheder og andre aktører. Jeg tror, vi skal skabe en forståelse for, at det den enkelte medarbejder har konsekvenser for andres mulighed for at løse deres opgave. Det gælder for patienter, og det gælder for kollegaen, der skal overtage patienten,” siger Svend Særkjær.

Data og digitalisering

Over hele landet samler læger, sygeplejersker og andre medarbejdere data ind – om alt muligt. Den ene undersøgelse efter den anden viser, at de langt fra altid opfatter registreringen som en hjælp i hverdagen. En undersøgelse fra 2016 fortæller f.eks., at sygeplejerskerne mener, de bruger 1 time og 49 minutter om dagen til dokumentationsopgaver, der er spild af tid.

De mange data bliver altså ikke brugt eller ikke brugt på en måde, så sygeplejersken, der har indsamlet dem, rent faktisk føler, at indsamlingen har været meningsfuld.

”Digitaliseringen giver os en hulens masse data. Vi er gode til at indsamle og lave de her data, men vi er ikke så gode til at bruge dem. Det skal vi blive, for vi kommer til at arbejde mere og mere databaseret,” siger Per Bennetsen.

Men det betyder også, at de fem topledere selv skal bruge data i diskussioner med deres ledere. Det gælder f.eks. data om sygefravær eller trivselsundersøgelserne. Per Bennetsen siger, at det kun giver kun mening at indsamle den type data, hvis lederne bruger dem og f.eks. reagerer på et for højt sygefravær eller en lav trivsel.

Så er der en ting til. Dataindsamling og registrering står virkelig til diskussion, og alle er enige om, at registreringen ikke må tage overhånd. Vi må forstå, at de fem topledere er opmærksomme på, at indsamlede data skal bruges – og at indsamlede data skal tilbage til afdelingerne med det samme, så man kan reagere på problemer ud fra en frisk hukommelse fra de forløb, der førte til et eller andet problem.

Tilbage står, at hvis man skal styre efter kvalitet, så bliver der ikke mindre, men mere indsamling af data. De mange krav til indsamling af data forsvinder nok ikke.

”Vi skal lede på basis af det, vi ved. Så vi skal passe på med at skabe forventninger om, at der for alvor skal dokumenteres mindre. Forhåbentlig bliver det mere relevant og giver mere klinisk mening. Samtidig skal vi blive bedre til at håndtere de sten, der ligger på vejen og spørge vores medarbejdere: Hvordan hjælper data bedst dig til at løse dine opgaver og hvordan kan vi gøre registrering og dokumentation så lidt belastende som muligt,” siger Svend Særkjær.