Den nuværende brugerbetalingsmodel på tandlægeområdet er et skrækeksempel på, hvor dårligt brugerbetaling kan fungere. Modellen er præget af tilfældigheder, mangel på logik og baseret på en over 100 år gammel beslutning, som er uden relevans i et moderne velfærdssamfund.

Talrige rapporter har i løbet af de seneste årtier dokumenteret store sociale slagsider i den voksne befolknings tandpleje. Alligevel har Folketinget valgt at vende det blinde øje til og har heller ingen aktuelle planer om at ændre modellen.

Resultatet er, at seks ud af ti personer på lave overførselsindkomster ikke har råd til at gå til tandlæge i dag, og at folk med handicap og kroniske sygdomme må betale tandlægeregninger på op til 100.000 kr. af egen lomme, da de ikke kan få tilskud.

Den seneste alarmerende undersøgelse kom så sent som i sidste uge. Den bygger på 15.000 danskere over 16 år og er den største af sin art i Danmark. Undersøgelsen konkluderer, at selvom de voksnes generelle tandsundhed er markant forbedret siden 1980’erne, er den sociale ulighed voldsom. Der er f.eks. otte gange så mange tandløse blandt ældre med kort skoleuddannelse som med lang uddannelse.

“Det er chokerende i et rigt samfund som det danske,” siger en af undersøgelsens forfattere, professor Poul Erik Petersen fra Tandlægeskolen ved Københavns Universitet og chef for Global Oral Health Programme ved WHOs hovedkvarter i Geneve.

“Brugerbetalingen er en af årsagerne til den sociale slagside. Den er allerede høj og bliver stadig højere. Det bidrager til at cementere den sociale ulighed. Både moralsk og etisk har politikerne en forpligtelse til at forholde sig til dette sundhedsproblem,” siger Poul Erik Petersen.

Mandag Morgens kortlægning af brugerbetalingen i Danmark viser, at ordningen på tandlægeområdet er enestående. For påstanden om, at brugerbetaling på velfærdsydelser generelt øger forskellen mellem rige og fattige danskere, er stærkt overdreven. Det afhænger helt af, hvordan betalingsmodellen er skruet sammen.

Brugerbetalingen på eksempelvis medicin eller en plads i vuggestuer og børnehaver har slet ikke samme sociale slagside. Det skyldes, at man har indbygget en række forskellige aftrapningsordninger, som enten tager højde for forskellene på folks indkomster eller forbrug.

“Der er mange forskellige muligheder for at tilrettelægge brugerbetaling for at mindske effekterne i forhold til fordeling og social ulighed. Det er tilfældet med børnepasning og medicin, hvor betaling er afhængig af henholdsvis indkomst og behov. Noget tilsvarende kan gøres på andre områder,” siger professor Torben M. Andersen fra Århus Universitet og tidligere formand for Velfærdskommissionen.

Politikernes blinde øje

Mens det fortsat er gratis at blive undersøgt af den praktiserende læge, behandlet på skadestuen eller blive indlagt på det offentlige sygehus, er andelen af folks egenbetaling til tandpleje i løbet af de sidste 30 år steget fra ca. 56 pct. til i dag godt 80 pct. En del af forklaringen på den højere egenbetaling skyldes et par finanspolitiske stramninger i 1981 og 1983 samt en omfordeling i 1994, hvor tilskuddet til bl.a. røntgenbilleder blev fjernet for at skaffe penge til at finansiere omsorgstandplejen for fysisk og psykisk handicappede, som ikke kan gøre brug af den almindelige tandpleje.

Den voksende brugerbetalingsgrad skyldes også, at der ikke er et loft over, hvor meget man kan komme til selv at betale på tandlægeområdet. Nogle uheldige folk med eksempelvis kroniske lidelser risikerer derfor selv at skulle betale over 100.000 kr. i tandlægeregninger af egen lomme.

De økonomiske vismænd dokumenterede i deres seneste økonomiske redegørelse, at brugerbetalingen på tandlægeområdet stiger markant i takt med folks indkomst. Folk med de højeste indkomster har således fem gange så høje udgifter til tandlæge som folk med de laveste indkomster. Se figur 1. Det skyldes ikke, at de har dårligere tænder end andre befolkningsgrupper, men at de – i modsætning til folk med lave indkomster – har råd til at gå til tandlæge.

Derfor anbefaler vismændene, at den nuværende brugerbetaling skal reduceres på nogle områder og enten øges eller spredes ud på andre sundhedsydelser, som i dag er gratis.

Også sundhedseksperter samt fag- og interesseorganisationer appellerer til regeringen om at få ændret på de nuværende regler om brugerbetaling og har flere konkrete forslag til at mindske den sociale skævhed.

Professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, har tidligere forslået at ændre betalingsmodellen, så den minder mere om den trappeordning, der findes på medicinområdet. Det vil betyde, at de folk med størst behov også får de højeste tilskud. En mulighed er også at skære egenbetalingen ned og i stedet lægge den over på andre sundhedsydelser som f.eks. lægebesøg ligesom i Sverige og Norge. Tandlægeforeningen og Danske Handicaporganisationer har i flere år efterlyst, at udsatte patientgrupper får mulighed for økonomisk tilskud for at dække deres tårnhøje tandlægeregninger.

Men alle forslag er hidtil prellet af på regeringen. Et beslutningsforslag fra De Radikale sidste efterår om at give tilskud til folk med særligt store tandproblemer som følge af bl.a. kroniske lidelser eller medicinsk strålebehandling blev af regeringen betegnet som “sympatisk”, men afvist med henvisning til, at man ønskede at prioritere ressourcerne anderledes.

Den høje brugerbetaling er formentlig også en af forklaringerne på, at mange folk på eksempelvis starthjælp, introduktionsydelse, nedsat kontanthjælp og kontanthjælp undlader at gå til tandlæge. Over 60 pct. af folk på de laveste overførselsindkomster har således ikke været hos tandlæge af økonomiske årsager, mens det blot er 6 pct. blandt de beskæftigede. Det dokumenterer en analyse, som Rådet for Socialt Udsatte har lavet sammen med Københavns Universitet, Center for Alternativ Samfundsanalyse, Roskilde Universitetscenter og Aalborg Universitet. Se figur 2.

Pensionister, kontanthjælpsmodtagere og andre grupper kan ganske vist få dækket udgifterne til nødvendig tandbehandling via sociallovgivningen. Men systemet er ret bureaukratisk, og derfor undlader mange at benytte sig af tilbuddet.

Samtidig synes der også at være store – og ulogiske – former for tilskudsmuligheder blandt folk med særligt høje udgifter til tandpleje. F.eks. kan kræftpatienter eller folk med den særlige gigtlidelse Sjøgren slippe for høj brugerbetaling, da de kan få dækket udgifter for omkring 1.600 kr. pr. år, hvilket stort set svarer til, hvad den almindelige dansker bruger i snit om året. Til gengæld må andre folk med eksempelvis epilepsi, psykiske sygdomme eller Parkinson, som også har store tandproblemer – og dermed skyhøje tandlægeudgifter – som følge af deres sygdom eller handicap, kigge langt i den kommunale vejviser efter tilskud.

WHO har sat den sociale ulighed på tandområdet øverst på den politiske dagsorden for alle medlemsstater i et forsøg på at få elimineret problemet. For dårlige tænder er ikke kun isoleret til et problem i munden. For det medfører også, at folk ændrer kostvaner, skifter bøfferne ud med fedtholdig fars og spiser yoghurt med højt sukkerindhold. På denne måde er vejen banet for kroniske sygdomme, som yderligere dræner sundhedsvæsenet for ressourcer.

Væk med den sociale slagside

Mandag Morgen dokumenterede i sidste uge, at danskerne betaler mindst 42,8 milliarder kr. årligt i brugerbetaling for en række velfærdsydelser. Se MM18, 2010. Det svarer til godt 10.500 kr. pr. indbygger. Og selvom det nærmest er blevet politisk tabu blandt de fleste politiske partier i Folketinget at forslå øget brugerbetaling – eller omlægninger af de eksisterende ordninger – så vokser omfanget stille og roligt år efter år.

Som næstformand i Danske Regioner, Carl Holst (V) udtrykker det: “Man kan få det indtryk af debatten, at Danmark er et land uden brugerbetaling. Det er fejlvurdering. Tvært­imod har vi en rimelig grad af brugerbetaling, men en høj grad af social skævhed.”

Carl Holst er en af de politikere, som gerne ser en omfordeling af brugerbetalingen på sundhedsområdet, så den bliver bredt ud på flere områder.

Et af de hyppigste argumenter imod brugerbetaling på velfærdsydelser er, at det øger forskellen mellem rige og fattige danskere. Men argumentet er stærkt overdrevet, for brugerbetaling kan skrues sammen på mange forskellige måder, der i hvert fald delvis kan eliminere problemet.

Lars Haagen Pedersen har som nuværende sekretariatschef i Det Økonomiske Råd og tidligere for Velfærdskommissionen været med til at lave flere forskellige analyser om brugerbetaling. Han mener, at Danmark både kan høste rationaliseringsgevinster og mindske den sociale ulighed ved at skrue den nuværende brugerbetaling på især tandpleje sammen på en anden måde.

“Det er oplagt, at man inden for det nuværende provenu for brugerbetaling kan opnå mindre skævhed end i dag ved at brede brugerbetalingen ud på flere områder og samtidig optimere brugen af ressourcer i sundhedsvæsenet,” siger Lars Haagen Pedersen.

Mange muligheder

Som udgangspunkt vender brugerbetaling stort set altid den tunge ende nedad sammenlignet med skattefinansiering, fordi folk med lave indkomster må betale en forholdsmæssig større andel af deres løn.

Det gælder f.eks. typisk, hvor der er tale om en fast takst som egenbetalingen i privatskolerne eller forældrebetalingen i de kommunale daginstitutioner. Fordelen ved de faste takster er bl.a., at det er meget overskueligt for brugerne at se, hvor meget de skal betale. For at mindske den sociale ulighed kan man f.eks. lave forskellige former for rabatordninger. På daginstitutionsområdet er der f.eks. typisk søskenderabat og helt eller delvise fripladser til folk med lave indkomster.

Skulle en enlig mor til to børn på f.eks. 2 og 5 år betale den fulde takst for at få passet sine børn i vuggestue og børnehave, ville det typisk koste op imod 5.000 kr. pr. måned. Men med søskenderabat og delvis friplads vil hun typisk kunne nøjes med at skulle betale ca. en fjerdedel af det beløb.

Det er tilsyneladende en ordning, der fungerer, for selvom brugerbetalingen på daginstitutioner udgør en stor udgiftspost i børnefamiliers husholdningsbudget, er der på det område ingen debat om egenbetalingens sociale skævhed.

Det sociale hensyn kan også imødekommes ved at give rabat til de brugere, der har det største behov. Det kendes typisk fra medicinområdet, hvor der er indført en slags trappeordning, så tilskuddet fra det offentlige vokser i takt medicinforbruget. Hvor der f.eks. er 0 kr. i tilskud for et forbrug under 850 kr., gives der 85 pct. i tilskud for den del af forbruget, der ligger over 2.990 kr. I princippet er der dog ingen maksimumgrænse – bortset fra kronikere. Derudover har pensionister, handicappede og personer med økonomiske problemer mulighed for at få hjælp fra kommunen til at betale for udgifterne til medicin.

Der er dog ingen tvivl om, at den nuværende brugerbetaling på medicin– sammenlignet med en ren skattefinansiering – øger den sociale ulighed. Specielt folk på meget lave overførselsindkomster som starthjælp, introduktionsydelse eller nedsat kontanthjælp har ofte ikke råd til at købe den medicin, som lægen har ordineret.

Ordningen er dog langtfra så skæv som på tandlægeområdet. De økonomiske vismænd har i deres seneste økonomiske redegørelse konkluderet, at egenbetalingen på dette område kun varierer i meget begrænset omfang i takt med folks indkomst. De største tilskud – og den højeste egenbetaling – ligger i gruppen af personer med indkomster mellem 100.000-200.000 kr. Det hænger først og fremmest sammen med, at indkomsten for pensionister ligger i dette interval, og medicinudgifterne som bekendt stiger med alderen.

Andre muligheder for at tage sociale hensyn er f.eks. kun at opkræve brugerbetaling for den del af omkostningerne, der ligger ud over en gratis “basispakke”.

Dertil kommer, at der med stor sandsynlighed vil opstå nye former for forsikringsordninger, hvis der bliver indført brugerbetaling på nye områder som f.eks. lægebesøg. Det kender vi allerede i dag i forbindelse med brugerbetalingen på medicin og tandlægebesøg.

Som medlem af sygeforsikringen “danmark” kan man få en del af sine udgifter dækket på disse områder, og også det vil medvirke til at udligne den sociale skævhed.

Det glemte forslag

Et nærmest glemt forslag fra Velfærdskommissionen viser, at øget brugerbetaling ikke behøver at have de store sociale konsekvenser, som det undertiden fremgår af de­­bat­ten. Kommissionen foreslår, at det f.eks. skal koste 150 kr. at besøge lægen, 150 kr. at blive behandlet på skadestuen og 50 kr. for hvert døgn, man er indlagt på sygehuset. Modellen minder meget om de ordninger, der gælder i de øvrige nordiske lande. Ifølge Velfærdskommissionens beregninger vil det give en samlet økonomisk gevinst på 3,4 milliarder kr. i form af et ekstra provenu og reduceret efterspørgsel efter sundhedsydelser. Se figur 3.

For at sikre den sociale profil er der i kommissionens forslag indbygget et loft, så den maksimale årlige betaling højst kan udgøre 1 pct. af brugernes indkomst. Loftet har den virkning, at folk med de højeste indkomster – målt i kroner og øre – kommer til at betale mere end folk med de laveste indkomster. Over et helt livsforløb vil de rigeste 10 pct. i gennemsnit komme til at betale ca. 1.400 kr. om året, mens regningen til de 10 pct. fattigste i gennemsnit bliver ca. 1.000 kr.

Loftet udligner dog ikke hele forskellen. Personer med de laveste indkomster kommer således til at betale knap 9 promille af deres årlige indkomst, mens de højeste indkomstgrupper forventes at kunne nøjes med at betale godt 5 promille.

Ifølge kommissionen vil en yderligere sænkning af loftet medføre en endnu mere ligelig fordeling. Bagsiden af medaljen er blot, at man dermed også mindsker det i forvejen forholdsvis beskedne provenu.

Ifølge sekretariatschef i Det Økonomiske Råd, Lars Haagen Pedersen, er provenuet dog ikke det afgørende:

“Den måde, både forslagene fra Det Økonomiske Råd og Velfærdskommissionen er skruet sammen på, er ikke tænkt så meget som en finansieringskilde, men snarere som en måde at optimere brugen af ressourcer i sundhedsvæsnet på, så der f.eks. kan laves mere akutberedskab,” siger han.

Velfærdskommissionens forslag indeholder også et godt bud på, hvordan man undgår store administrative omkostninger, hvilket også er et af de typiske hovedargumenter mod brugerbetaling. Ifølge kommissionen bør betalingen bygges op omkring sygesikringskortet, så der én gang om året bliver udsendt en regning for årets brug af sundhedsydelser – f.eks. i forbindelse med årsopgørelse fra skattevæsenet.

Ingen af de politiske partier i Folketinget har dog haft lyst til at føre forslaget ud i livet.

Referencer:

• Poul Erik Petersen m.fl.: Overvågning af voksenbefolkningens tandstatus og tandlægebesøg i Danmark, 2010
• Rådet for Socialt Udsatte: Konsekvenser af de laveste sociale ydelser, 2009
• Det Økonomiske Råd: Dansk Økonomi efterår 2009
• Velfærdskommissionen: Fremtidens velfærd – vores valg, 2006