Dødsdømte regioner får ny magt og indflydelse

De tidligere nærmest dødsdømte regioner vil fremover få mere magt og indflydelse på bl.a. sundheds- og socialområdet. Det bliver ifølge Mandag Morgens strategiske analyse resultatet af evalueringen af kommunalreformen, hvor høringsfristen udløbe i dag. De får mere magt på genoptræningsområdet. De vil formentlig få ansvaret for at drive flere specialiserede institutioner til handicappede. Og de behøver ikke længere at spørge ministre om lov til at lave nye politiske udvalg og give udvalgspolitikerne et økonomisk vederlag. Derudover ser regionerne ud til at have regeringens opbakning i den aktuelle strid med de praktiserende læger, der kan udvikle sig til en konflikt af samme dimensioner som lockouten af lærerne og med patienterne som uskyldige gidsler.

Andreas BaumannTorben K. Andersen

Hvis regionernes formand, Bent Hansen, smiler ekstra meget i disse dage, er der en naturlig grund til det.

Hvor regionerne for knap to år siden var meget tæt på at blive nedlagt af den tidligere VK-regering og skulle overdrage sygehusene til staten, står de nu paradoksalt nok til at få flere muskler og mere magt på bl.a. sundheds- og socialområdet.

Det er en af konklusionerne i Mandag Morgens strategiske analyse på baggrund af samtaler med centrale kilder og de mange høringssvar, som er strømmet ind til Økonomi- og Indenrigsministeriet de seneste dage i forbindelse med evalueringen af kommunalreformen, som Margrethe Vestager har sat i gang.

Høringsfristen udløber i dag, hvorefter den politiske proces går i gang. Men at dømme ud fra høringssvarene og eksperternes anbefalinger kan regionerne se frem til at få mere magt og indflydelse. Som formand for Danske Regioner Bent Hansen selv udtrykker det:

”Jeg er meget tilfreds med, at de argumenter, vi havde både før og efter, man vedtog reformen, nu tilsyneladende ser ud til at slå igennem. Så jo, jeg er en meget glad mand, hvis det også bliver slutresultatet,” siger Bent Hansen.

De brede smil skyldes ikke alene, at regionerne får en del af den magt tilbage, som de måtte afgive til kommunerne. De ser også ud til at få regeringens opbakning i den aktuelle strid med de praktiserende læger, der dermed ser ud til at kunne udvikle sig til en konflikt af samme dimensioner som lockouten og det eventuelle regeringsindgreb på lærerområdet.

Overenskomsten mellem de to parter udløb i sidste uge, og regionerne og lægerne står så langt fra hinanden, at man ikke kan udelukke en egentlig konflikt, hvor parterne forsøger at tage patienterne som gidsler, og som i sidste ende kan føre til et regeringsindgreb. I så fald er der dog ingen tvivl om, at regeringen står bag en række af de krav fra regionerne, der har fået de praktiserende læger til at gå i baglås.

Regionerne ser ud til at få mere snor i de praktiserende læger. De skal have bedre muligheder for at definere lægernes opgaver, bestemme, hvor de praktiserende læger geografisk skal arbejde for at sikre lægedækning i yderområderne, og have mere magt til at styre økonomien for at få de praktiserende læger til at levere flere behandlinger for færre penge.

Regionerne får også mere magt på genoptræningsområdet. Det skal fortsat være kommunerne, som tager sig af genoptræningen af udskrevne patienter, mens regionerne står for genoptræningen på sygehusene. Men fremover kan regionerne diktere, hvordan patienter med meget komplekse behov skal genoptrænes i kommunalt regi.

På det sociale område kommer regionerne måske også til at få nye opgaver og et større ansvar for at drive nogle af de specialiserede institutioner. Det kan f.eks. være institutioner til svært hjerneskadede, folk med komplekse kommunikationshandicap, folk med svære spiseforstyrrelser, særlig skadede spæd- og småbørn samt folk med sjældne diagnoser.

Regionerne behøver heller ikke længere at spørge ministre om lov til at lave nye politiske udvalg og give udvalgspolitikerne et økonomisk vederlag. Og de kan fremover også udføre opgaver for andre offentlige myndigheder og deltage i selskaber uden på forhånd at have fået en godkendelse af ministeren.

Tre jokere

Regeringen satte gang i et serviceeftersyn af kommunalreformen for over et år siden. Siden har et embedsmandsudvalg med Ankestyrelsens chef, Thorkil Juul, som formand gransket reformens konsekvenser og afleverede for en måned siden en tyk rapport. Se tekstboks.

Udvalgets medlemmer

Følgende har siddet i udvalget om evaluering af kommunalreformen:

Styrelseschef Thorkil Juul (formand), Ankestyrelsen.
Cheføkonom Jan Olsen, KL.
Adm. direktør Adam Wolf, Danske Regioner (indtil 1. april 2012 konstitueret
adm. direktør Lone Christiansen, Danske Regioner).
Afdelingschef Niels Jørgen Mau, Økonomi- og Indenrigsministeriet.
Afdelingschef Jens G. Clausen, Finansministeriet.
Koncerndirektør Jesper Skovhus Poulsen, Skatteministeriet (frem til 31. oktober
2012).
Afdelingschef Jens Lundsgaard, Erhvervs- og Vækstministeriet (fra den 1. november
2012).
 

Udvalget har ikke haft til formål at kaste alle bolde op i luften for at lave en ny kommunalreform og f.eks. vurdere behovet for flere kommunesammenlægninger eller tage stilling til, om hele ansvaret for beskæftigelsesindsatsen fortsat skal være placeret i kommunerne.

Øvelsen er gået ud på at undersøge behovet for eventuelle justeringer, samarbejdsformer og styring af den offentlige sektor. Udvalgets overordnede konklusion lyder da også, at kommunalreformen har skabt ”en mere robust offentlig sektor, der bedre er i stand til at møde de aktuelle og kommende års udfordringer”.

Alligevel har udvalget dog også en stribe anbefalinger til, hvordan der kan skabes bedre kvalitet og styring på især sundheds- og socialområdet. Ligesom det også har haft fokus på natur- og miljøområdet samt den regionale udvikling.

Rapportens anbefalinger og de mange høringssvar giver et fingerpeg om, hvor regeringen vil lægge snittet i de kommende forhandlinger med de øvrige politiske partier for at sikre en mere effektiv offentlig sektor.

Ud over evalueringen af kommunalreformen har regeringen samtidig sat tre andre udvalg i gang med at kigge på forskellige dele af sundheds- og socialområdet, som også vil komme til at få store konsekvenser. Nogle af anbefalingerne fra disse udvalg vil formentlig også komme til at indgå i de kommende politiske forhandlinger.

Et af udvalgene har kortlagt hele forebyggelsesområdet, og det vil bl.a. munde ud i, at regeringen vil formulere 10 nationale mål for danskernes sundhed, der skal være en slags pejlemærker for den fremtidige sundhedsindsats. De kan dreje sig om at øge danskernes middellevetid, mindske den enorme ulighed og nedbringe antallet af overvægtige.

Et andet udvalg – incitamentsudvalget – skal give bud på, hvordan man kan få mere sundhed for pengene til gavn for patienterne. Her ser det ud til, at regionerne kommer til at tabe armlægningen med kommunerne og staten, der begge er imod at genindføre den økonomiske rammestyring af sundhedsvæsenet.

Det tredje udvalg – psykiatriudvalget – vil først være færdig med sit arbejde efter sommerferien, men også det kan komme til at medføre en ny opgavefordeling mellem kommuner og regioner. Ligesom i incitamentsudvalget er der også i dette udvalg stor uenighed mellem regioner og kommuner om bl.a. behandlingen af misbrugere og folk med dobbeltdiagnoser.  Regeringen har dog bebudet en opprioritering af psykiatrien og vil bl.a. indføre en udredningsgaranti for folk med psykiske problemer, på samme måde som for folk med fysiske skavanker.

Læger bliver stækket

En af de væsentligste udfordringer bliver at sikre et langt tættere samarbejde mellem regioner, kommuner og de praktiserende læger på sundhedsområdet.

Målet er bl.a. at få danskerne til at leve længere og sundere, undgå de mange unødvendige genindlæggelser, sikre at ældre medicinske patienter ikke ligger urimelig lang tid på sygehusene pga. mangel på kommunale plejehjemspladser m.v. og skabe bedre vilkår for det stærkt stigende antal danskere med kroniske sygdomme. Se figur 1.

Danskerne skal leve længere" caption="Figur 1  

Figur 2  " align="left" image="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/ffe82-tka_figur02_mange_genindlaeggelser.png" image_width="0" image_full="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/f8157-tka_figur02_mange_genindlaeggelser.png | Forstør   Luk

Knap hver tiende ældre bliver genindlagt inden for en måned.

Kilde: Danske Regioner. [/graph]

Udvalget anbefaler blandt andet:

  • At styrke det offentliges muligheder for at definere almen praksis’ opgaver som en integreret del af det regionale og kommunale sundhedsvæsen.
  • At styrke regionernes planlægningskompetence, så regionerne kan tilrettelægge lægedækningen og sikre lægedækning i yderområder.
  • At styrke regionernes økonomistyring i forhold til almen praksis og sikre, at almen praksis også bidrager med produktivitetsforbedringer – f.eks. svarende til produktivitetskravet i sygehusvæsenet.
  • At styrke regionernes adgang til kvalitetsdata og oplysninger om ydelser i almen praksis, med henblik på øget gennemsigtighed, kvalitetsudvikling og opfølgning.

Det er alle krav, som regionerne har rejst i de nu strandede forhandlinger om en ny overenskomstaftale med de praktiserende læger.

Udvalget hæfter sig ved, at udgifterne til almen praksis er steget med knap 25 pct. i perioden fra 2001 til 2011. Det er omkring det dobbelte af stigningen i de generelle offentlige udgifter, men svarer nogenlunde til stigningstakten i regionernes udgifter til sygehusvæsenet. ”Det er dog i en periode, hvor der i sygehusvæsenet har været målrettet fokus på kapacitets- og aktivitetsudbygning gennem aktivitetspuljer og massive investeringer i f.eks. kræftbehandling og udstyr,” som det hedder i evalueringen.

Ikke overraskende er der da også stor opbakning fra regionerne til forslaget om at sikre mere snor i de praktiserende læger.

”Det er rigtig lykkeligt – ikke mindst for patienterne. Hvis man vil være på sundhedsbanen, må man erkende, at der gælder nogle faglige retningslinjer,” lyder regionernes formand, Bent Hansens, konklusion.

Og lige så forudsigeligt er de praktiserende læger særdeles kritiske over for forslaget. De mener, at de er med til at holde udgifterne i sundhedsvæsenet nede, da de blot sender hver tiende patient videre til det langt dyrere sygehusvæsen. Det er ifølge lægernes formand, Henrik Dibbern, en hovedårsag til, at det kun koster samfundet ca. 1.400 kr. om året pr. dansker at sikre adgang til lægehjælp 24 timer i døgnet.

”Det anbefales i rapporten, at regionerne får øgede styringsmuligheder i forhold til almen praksis. Det mener PLO (Praktiserende Lægers Organisation, red.) ikke, at der er behov for. Det paritetiske styringssystem, hvor læger og regioner i forening finder fælles løsninger på udfordringerne, giver fælles ejerskab til beslutningerne, hvilket er en vigtig forudsætning for effektiv implementering,” skriver Henrik Dibbern i sit høringssvar.

Øget samarbejde

Der er til gengæld bred enighed om, at regioner, kommuner og de praktiserende læger skal blive langt bedre til at samarbejde om genoptræning af patienter og styrke forebyggelse, så f.eks. den kommunale hjemmesygeplejerske får mulighed for at trække på sygehuslægens ekspertise og viden for at undgå, at en borger bliver indlagt på sygehuset.

”Kommunalreformen har skabt et sundhedsvæsen, hvor regioner og kommuner til tider står i hvert sit hjørne og råber i stedet for at samarbejde. Det giver utryghed for borgeren at være kastebold i et nogle gange forvirrende system,” som sundheds- og forebyggelsesminister Astrid Krag formulerede det for nylig i en kronik i Berlingske.

En af metoderne til at styrke samarbejdet er de særlige sundhedsaftaler. Der er bred opbakning alle aktører om at skære de nuværende 98 aftaler – en for hver enkelt kommune og den pågældende region – ned til blot fem basisaftaler – en for hver region – og samtidig gøre dem mere forpligtende. Målet er at sikre en mere ensartet behandling, gøre det lettere at føre kliniske retningslinjer ud i livet, opstille konkrete målsætninger og have større fokus på den stigende kronikerudfordring samt den patientrettede forebyggelse.

Danske Patienter, der er paraplyorganisation for 17 medlemsorganisationer med tilsammen 870.000 medlemmer, efterlyser dog, at patienterne også bliver repræsenteret i de sundhedskoordinationsudvalg, hvor regioner, kommuner og praktiserende læger udarbejder disse sundhedsaftaler. Som formanden for Danske Patienter, Lars Engberg, udtrykker det:

”Forslaget om at lave fem sundhedsaftaler kan alt i alt virke meget fornuftigt. Men vi synes, at der også bør være patienter med i de her sundhedskoordinationsudvalg, så alle fire parter er repræsenteret. Vi kan også være bekymret for, at man i den enkelte region kommer til at lægge en standard, som er udtryk for det laveste niveau – altså for den kommune, som har færrest ambitioner – så det bliver den mindste fællesnævner, der bestemmer kvalitetsniveauet for sundhedsaftalerne. Det vil være skidt,” siger Lars Engberg.

Fokus på rehabilitering

Genoptræningen skal også styrkes. Regionerne får bl.a. en skærpet myndighedskompetence over for gruppen af patienter med meget omfattende og komplekse genoptræningsbehov. Det vil betyde, at regionerne fremover kan diktere, hvordan folk med f.eks. alvorligere hjerneskader skal genoptrænes i kommunalt regi, hvilke metoder der skal bruges, hvor stort omfanget skal være, og hvor hurtigt det skal ske efter udskrivningen. Sygehusene kan f.eks. skrive i deres genoptræningsplan, at træningen skal være sat i gang senest en uge efter udskrivning, og dermed give en slags patientgaranti.

KL’s formand, Erik Nielsen, opfordrer dog til i sit svar til regeringen, at den ”meget nøje overvejer omfanget af et skærpet myndighedsansvar, ligesom det er vigtigt, at målgruppen bliver defineret meget præcist”.

Monitoreringen af hele genoptræningsområdet skal også styrkes, så det bliver krystalklart, hvor længe patienter med mindre komplicerede behov kan regne med at skulle vente på at komme i gang. Hvor nogle kommuner i dag tilbyder almen ambulant genoptræning efter blot 10 dage, må folk i andre kommuner vente op imod 54 dage.

Danske Patienter efterlyser også, at genoptræningsplanerne bliver suppleret med obligatoriske rehabiliteringsplaner, der ikke kun tager hensyn til patienternes fysiske behov, men også til deres psykiske og sociale problemer i forhold til f.eks. familie, arbejde og psykologhjælp.

”Rehabilitering er meget vigtigt og er underprioriteret i evalueringen. Man kunne benytte lejligheden til at gøre rehabiliteringsplaner obligatoriske, så man som patient har ret til en rehabiliteringsplan på linje med, at man også har ret til en genoptræningsplan, da det psykiske og sociale også spiller en stor rolle for folks mulighed for at komme sig efter en hospitalsindlæggelse og f.eks. komme tilbage på arbejdsmarkedet,” siger foreningens formand, Lars Engberg.

10 nationale mål

Også på forebyggelsesområdet er der bred enighed om, at kommuner, regioner og læger skal blive bedre til at samarbejde.

Målet er bl.a. at få nedbragt antallet af de mange genindlæggelser af specielt ældre medicinske patienter. Af de godt 70.000 ældre borgere, der udskrives hvert år fra sygehusene, bliver knap hver tiende genindlagt inden for en måned. Se figur 2.

[graph title="Mange genindlæggelser" class="crb-wpthumb attachment-915-0 crb-graph-large" alt="" />

Kilde: KL. 

Målet er også, at undgå at mange færdigbehandlede patienter må vente i dagevis på at blive udskrevet, og at op imod 40 pct. af patienterne på visse sygehusafdelinger slet ikke burde være indlagt, da deres problemer kunne være klaret derhjemme med den nødvendige støtte.

Alene personer med kroniske sygdomme og ældre medicinske patienter tegner sig for tilsammen knap to tredjedele af de samlede regionale sundhedsudgifter til den voksne befolkning. Dette vidner om det kæmpemæssige økonomiske og menneskelige potentiale, der ligger i at styrke forebyggelsesområdet.

Fremover skal praktiserende læger og kommuner derfor have bedre mulighed for at trække på sygehuslægernes specialviden og dermed kunne udnytte de enorme muligheder, der er forbundet med telemedicinske løsninger. Hvis en kommunal hjemmesygeplejerske har brug for hjælp til at behandle et åbent sår på en diabetespatient, skal hun have mulighed for at ringe til en sygehuslæge og dermed undgå en indlæggelse.

”PLO bifalder rapportens forslag om, at mulighederne for at hente rådgivning for de praktiserende læger i det specialiserede sundhedsvæsen skal forbedres,” konkluderer de praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern, i sit høringssvar.

Målet er også, at kommuner, læger og regioner skal lave nye samarbejdsmodeller – integrated care – som det f.eks. er tilfældet i Odense. Odense Kommune har sammen med Region Syddanmark og 66 praktiserende læger i kommunen sat gang i et mere forpligtende samarbejde som led i regeringens frikommuneforsøg. Målet er at udvikle nye løsninger til at sikre en tidlig opsporing og et sammenhængende forløb for ældre medicinske patienter og borgere med stress, angst eller depression.

Et lignende pilotprojekt i den nordvestlige del af London har betydet, at antallet af akutte indlæggelser faldt med 6,6 pct. hos de praktiserende læger, der deltog i projektet, mens antallet voksede med 0,3 pct. blandt de læger, som ikke deltog.

Sundhedsminister Astrid Krag har bebudet en stor offensiv for at styrke forebyggelsesområdet. Det vil hun få ammunition til fra det såkaldte forebyggelsesudvalg, der i løbet af kort tid vil offentliggøre sine anbefalinger til, hvordan danskerne skal kunne leve længere og sundere. Det skal føre til 10 nationale mål, der skal være pejlemærker for den fremtidige sundhedsindsats.

Især den stigende ulighed på sundhedsområdet ligger ministeren meget på sinde. Regeringen vil også etablere nye partnerskaber med frivillige foreninger, private organisationer og virksomheder for at få danskerne til at lever sundere. Dermed er der lagt op til et langt tættere samarbejde mellem kommuner, regioner og almen praksis om forebyggelse, øget brug af faste forløbsprogrammer og mere rådgivning af kommuner.

Politisk magtkamp om økonomi

En af de helt store jokere i de kommende politiske forhandlinger bliver finansieringen af fremtidens sundhedsvæsen. Det spørgsmål er som nævnt blevet overladt til det såkaldte incitamentsudvalg, som om et par måneder vil komme med bud på, hvordan danskerne kan få mere sundhed for pengene.

Regeringen mener, at sygehusene er blevet for samlebåndsagtige, og vil have større fokus på kvalitet. Det skyldes bl.a. den nuværende takstfinansiering, der belønner sygehusene for at få så mange patienter som muligt gennem systemet.

Det er fortsat uvist, hvordan en ny finansieringsmodel skal skrues sammen, men meget tyder på, at regionerne kommer til at tabe denne armlægning med Finansministeriet og kommunerne.

Regionerne står i hvert fald temmelig isoleret med sit forslag om at droppe den nuværende finansieringsmodel, hvor staten betaler hovedparten – 77 pct. – af udgifterne via bloktilskud til sygehusvæsenet, mens kommunerne stort set finansierer resten. Regionerne foreslår i stedet en rammefinansiering, hvor pengene til regionerne bliver tildelt pr. indbygger. Det forslag er kommunerne lodret imod, og tilsyneladende hælder Finansministeriet også mest til at bevare den nuværende kommunale medfinansiering.

Et andet ømtåleligt område, som kan betyde en ny opgavefordeling mellem kommuner og regioner, er psykiatrien. I dette udvalg er der også stor uenighed mellem regioner og kommuner om bl.a. behandlingen af misbrugere og folk med dobbeltdiagnoser.

Astrid Krag har dog slået fast, at regeringen vil opprioritere psykiatrien, og vil bl.a. indføre en udredningsgaranti for folk med psykiske problemer, på samme måde som det til efteråret bliver tilfældet for folk med fysiske skavanker. Garantien træder i kraft til september og betyder, at patienter henvist til hospitalet får en ret til afklaring inden for fire uger. I de tilfælde, hvor det ikke er lægefagligt muligt at stille en hurtig diagnose, får patienten ret til inden for de fire uger at få en plan for, hvad der videre skal ske i udredningsforløbet.

Dermed er der lagt op til, at regeringen fortsætter sit høje reformtempo på en række af velfærdssamfundets kerneområder, og hvor især sundhedsminister Astrid Krag vil få en hovedrolle i at sikre et langt mere samarbejdende sundhedsvæsen, takle en truende konflikt mellem regionerne og de praktiserende læger, knække den stigende kronikerudfordring, mindske uligheden og få danskerne til at leve både sundere og længere.
 


Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu




Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu