Hård OECD-kritik af danske lægers bagstræb og lukkethed

Den danske praksissektor spænder ben for arbejdet med at styrke den danske sundhedssektor. Det konkluderer en ny OECD-rapport, der kritiserer de praktiserende læger for at holde informationer tæt til kroppen og modsætte sig initiativer, der har til formål at styrke kvaliteten. Regeringen vil nu presse lægerne til mere åbenhed. Men kritikken er forfejlet, og åbenhed kunne få lægerne til at snyde med patientdata, lyder det fra formanden for de praktiserende læger, Henrik Dibbern.

Mens Fødevarestyrelsens smiley-ordning i snart ti år har guidet danskernes restaurantbesøg, står borgerne stadig uden mulighed for at kontrollere kvaliteten, før de aflægger deres praktiserende læge et besøg. Års kamp for at få lov til at offentliggøre data fra landets omkring 3.600 praktiserende læger er nemlig blevet bremset af modstand fra lægerne selv.

Det samme gælder forsøg på at akkreditere hver praksiskonsultation eller få lægerne til at benytte den database, der kan holde dem systematisk opdateret med patientdata. Hver sjette læge åbner ikke de kvalitetsrapporter, der jævnligt bliver sendt til dem, mens resultatet af de patienttilfredshedsundersøgelser, der kræves gennemført hvert tredje år, hverken er tilgængeligt for patienter, myndigheder eller Danske Regioner, der betaler regningen for danskernes lægebesøg. 

De praktiserende lægers manglende forandringsvilje og lyst til at skabe åbenhed om deres indsats får nu OECD til at råbe vagt i gevær. I en evaluering af den danske sundhedssektor uddeler den økonomiske samarbejdsorganisation hug til den danske praksissektor:

”Der er blandt de praktiserende læger en udbredt frygt for at blive hængt ud i offentligheden og derfor også en modvilje mod at give slip på informationer, der ellers er helt afgørende for at kunne skabe et mere sammenhængende og bedre sundhedsvæsen,” siger Ian Forde, der som politisk analytiker i OECD’s sundhedsenhed har bidraget til evalueringen.

Ifølge OECD bør aflønningssystemet ændres, så de praktiserende læger i højere grad får penge efter, hvor villige de er til at offentliggøre data og deltage i kvalitetsudviklingsprojekter, og i mindre grad efter, hvor mange patienter der passerer gennem konsultationen.

Et kritisk tidspunkt

Rapportens konklusioner kommer på et særdeles kritisk tidspunkt for lægerne. Efter næsten et års forhandlingspolitisk dødvande, hvor regioner og de praktiserende lægers organisation, PLO, ikke har kunnet nå til enighed, valgte sundhedsminister Astrid Krag for nylig at gribe ind med et lovforslag. Forslaget, der forventes fremsat den 28. maj, stiller bl.a. krav om, at lægerne skal åbne mere op for data og deltage aktivt i at styrke kvaliteten af praksis. Se tekstboks.

Det kræver regionerne af de praktiserende læger

Sundhedsminister Astrid Krag vil efter planen fremlægge en ny lov for de praktiserende læger den 28. maj. Forslaget går især tæt på følgende punkter:

  • Alle danskere skal have adgang til en praktiserende læge tæt på deres bopæl, og åbningstiderne skal være fleksible og tilpasset familiernes behov.
  • Alle skal have behandling af ensartet høj kvalitet. Det gælder især for pakkeforløb, der giver de bedste resultater. I dag er der for store forskelle på de behandlingstilbud, som lægerne giver.
  • Samarbejder mellem de praktiserende læger, sygehusene og hjemmesygeplejen skal styrkes, så antallet af medicinske indlæggelser reduceres. Svage ældre skal have sikkerhed for, at den praktiserende læge kan deltage i hjemmebesøg med hjemmesygeplejersken.

Kilde: Sundhedsministeriet.

De praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern, er ærgerlig over forløbet.

”De fleste af de ting, der står i OECD-rapporten, kunne vi sagtens lave en forhandlingsløsning om. Men når regionerne har valgt at lade forhandlerne opsige vores aftale, bliver det rigtig svært at udvikle den almene praksis i fællesskab,” siger han. 

Han kritiserer samtidig, at OECD-rapporten, der er betalt af Sundhedsministeriet og Danske Regioner, kun omfatter interview med myndighederne og udelader de praktiserende lægers synspunkter og de mange positive ting, som praksissektoren ifølge Dibbern bidrager med.

Kedelig kronikerstatistik

Spørger man befolkningen om lægerne, tegner alt lyst og godt. Danmark ligger nummer fire over de lande i EU, hvor patienterne er mest tilfredse med deres praktiserende læge. I en nyere Eurobarometer-undersøgelse melder 91 pct. af de adspurgte danskere, at kvaliteten af deres praktiserende læge er ’god’, mens det europæiske gennemsnit for samme vurdering ligger på 84 pct. Det faktum, at kun 3 pct. af danskerne skifter læge med jævne mellemrum, tyder på udbredt tilfredshed med lægernes indsats.

Kvaliteten af den danske praksissektor er, ifølge OECD, da grundlæggende også høj. Men kradser man i overfladen, er der flere grunde til bekymring. Genindlæggelsesraten for flere kronikergrupper, der normalt ellers kan nøjes med at blive tilset og behandlet hos den praktiserende læge, ligger nemlig en del over andre lande.

Eksempelvis er Danmark blandt de lande, der har den højeste genindlæggelsesrate for KOL-patienter. Andelen af diabetespatienter, der må en tur på hospitalet, ligger også et godt stykke over OECD-gennemsnittet, og det samme gør gruppen af diabetikere, for hvem sygdommen kommer så meget ud af kontrol, at der må foretages en amputation.

De høje tal tyder på, at der er for lidt fokus på kronikerne i den primære sundhedssektor, samtidig med at samarbejdet mellem de praktiserende læger og hospitalssektoren ikke er godt nok.

Manglende vilje til at forandre sig

En grundlæggende forudsætning for at vende denne udvikling er lægernes medvirken, men her er der nogle udfordringer, påpeger OECD i sin rapport.

”Flere steder i sundhedssystemet har man forsøgt at skabe en bedre kobling til praksissektoren. Men de praktiserende lægers modstand mod at åbne sig for omverdenen og gøre tingene anderledes gør det svært at komme i mål med denne mission,” siger Ian Forde.

Et eksempel er de såkaldte praksiskonsulentordninger, der skal bygge bro mellem forskellige dele af sundhedsvæsenet. Selv om det er bevist, at ordningerne styrker kommunikationen og samarbejdet på tværs af sektorerne, er de praktiserende læger ifølge en evaluering de mest negative over for projektet. I nogle regioner melder over halvdelen af de praktiserende læger, at ressourcerne er bedre brugt et andet sted end på praksiskonsulenter.

Heller ikke de kommunale sundhedscentre, der skal give borgerne bedre adgang til forebyggende initiativer, har hittet hos de praktiserende læger. Trods en massiv indsats fra regionernes side for at udbrede konceptet, foretrækker størstedelen af de praktiserende læger stadig at arbejde i solopraksis.

Hemmelighedskræmmeri

Lægernes modvilje mod at dele data udgør, ifølge OECD’s analyse, en anden stor udfordring.

Tilbage i 2003 besluttede PLO og Amtsrådsforeningen, der var forløberen for Danske Regioner, at oprette en selvstændig enhed, der skulle styrke kvalitetsudviklingen hos de praktiserende læger. Siden har Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed, også kaldet DAK-E, arbejdet med at indsamle kliniske data fra hver læge og omsætte dem til kvalitetsrapporter, der kan give den enkelte praksis et bedre overblik over patienter og behandling.

Men modsat i f.eks. Storbritannien, hvor samme type data er tilgængelig for myndigheder og offentlighed, så man kan vurdere, hvordan den enkelte læge klarer sig inden for forskellige behandlingsområder, er de indsamlede data i DAK-E ikke åbne for offentligheden. Selv Danske Regioner har kun adgang til databanken i et format, hvor det er umuligt at skelne de forskellige læger fra hinanden. 

DAK-E-basen er kun et ud af flere eksempler på, at de praktiserende læger ikke ønsker for meget åbenhed om deres aktiviteter. Et andet eksempel er de patienttilfredshedsundersøgelser, som alle læger skal lave.

Med overenskomsten fra 2007 blev alle praktiserende læger pålagt at gennemføre en patienttilfredshedsundersøgelse hvert tredje år. Indtil videre har lægerne dog ikke ønsket at give hverken regioner, Sundhedsstyrelsen eller patienter adgang til de enkelte undersøgelsesresultater, der dermed kun er kendt af lægerne selv. 

Heller ikke indsatsen for at lade de praktiserende læger være omfattet af den nationale kvalitetsmodel er endnu lykkedes. Mens Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, akkrediterer landets hospitaler, skadestuer, apoteker og kommunale forebyggelsescentre, er flere forsøg på også at få de praktiserende læger omfattet af en akkrediteringsordning indtil videre blevet bremset af lægernes modvilje.

Lægerne: Vi vil skam gerne forandring

De praktiserende lægers formand, Henrik Dibbern, mener ikke, at de praktiserende læger modsætter sig forandring.

”Det er ren mytedannelse, at der skulle være en eller anden modvilje mod at udvikle sig. Det, der er en modvilje mod, er, at mennesker, der har absolut intet kendskab til arbejdet i almen praksis, sætter sig ned i et lukket rum og bestemmer, hvordan det hele skal være,” siger han med reference til sundhedsministerens lovindgreb.

Han peger på, at det de sidste 30 år netop er de praktiserende læger selv, der har stået i spidsen for at drive en række store forandringer frem i praksissektoren. Det gælder bl.a. på it-området, hvor de praktiserende læger var klar med elektroniske patientjournaler længe før sygehusene.

I forhold til praksiskonsulentordningen, som OECD hævder har nydt svagest opbakning blandt de praktiserende læger, er det en praktiserende læge selv, der har udviklet konceptet med bidrag fra flere af sine kolleger. Det, mener Henrik Dibbern, svækker OECD’s anklager:

”De praktiserende læger har gjort et kæmpearbejde i forhold til at drive den teknologiske udvikling fremad og råder i dag over langt mere avancerede systemer, end man ser på hospitalerne,” siger han.

Åbenhed kan få læger til at snyde

Mens lægerne ifølge Henrik Dibbern ikke har noget imod at give regionerne adgang til patienttilfredshedsundersøgelser, er holdningen anderledes i forhold til de kliniske data, som lægerne selv indberetter.

Lægerne frygter, at regionerne ikke kun vil bruge disse data til kvalitetsudvikling, men også til at aflønne lægerne, ud fra hvilke resultater de opnår med patienterne. I dag består 70 pct. af lægernes aflønning af et tilskud pr. patient, mens resten er et fast bloktilskud. I bl.a. Storbritannien arbejder man med en model, hvor en del af lægernes aflønning afhænger af patienternes data. Men man risikerer, at dataene forfalskes, mener de praktiserende lægers formand.

”Når mennesker bliver belønnet eller straffet for den data, som de registrerer, så ændrer kvaliteten af data sig. I Storbritannien har man set nogle læger, der udelukker dårlige patienter, fordi de trækker ned i statistikken,” siger Henrik Dibbern. 

Også Janus Laust Thomsen, der er konstitueret chef for DAK-E, mener, at lægerne skal være varsomme med at dele data med omverdenen:

”Man risikerer, at læger vil undgå de områder, der er belastede af mange ældre eller kronikere, eller ligefrem afvise dårlige patienter, fordi det ellers kan få negativ indflydelse på vurderingen af kvaliteten og på, hvor meget de tjener,” siger Janus Laust Thomsen.

Men når man nu ser på de smileys og andre mærkningsordninger, der skyder frem rundt omkring, er det så ikke meget naturligt, at myndigheder og forbrugere har mulighed for at vurdere kvaliteten af deres praktiserende læge?

”Det er en anden markedsmekanisme, der er på spil, når man har med sundhedsydelser at gøre, end når man f.eks. skal vurdere kvaliteten af en restaurant. I forhold til sundhedsydelser er det meget sværere at gennemskue, hvornår der er tale om høj faglighed og kvalitet, og risikoen for fejltolkninger er derfor stor,” siger Janus Laust Thomsen.

OECD: Nyt aflønningssystem er afgørende

Selv om de praktiserende læger frygter, at offentliggørelse af data vil føre til et nyt aflønningssystem, er der ingen vej udenom, understreger OECD i sin evaluering.

De fleste lande aflønner deres praktiserende læger med en blanding af et bloktilskud, et tilskud pr. patient, som lægen tilser i sin praksis, og så et tillæg i forhold til, hvorvidt den enkelte læge lever op til særlige kvalitetskriterier. I Danmark er kvalitetselementet imidlertid fraværende. Når regionerne aflønner de praktiserende læger, skeler de slet ikke til den enkelte læges engagement og kvaliteten af den behandling, som vedkommende yder. 

”Modsat systemerne i mange andre lande ser Danmark slet ikke se på de kvalitative elementer, men alene på, hvor mange patienter der bliver ekspederet. Der er intet incitament for at gøre tingene bedre eller engagere sig i en udvikling af sundhedsvæsenet,” siger Ian Forde.

Han deler ikke lægernes bekymring for, at et sådant system vil straffe de læger, der slår sig ned i socialt belastede områder. Der findes nemlig forskellige måder at løse denne udfordring på.

I Storbritannien afhænger en del af praksislægernes aflønning af de kliniske data, som alle kan få adgang til via en åben database på nettet. Her kan man se, hvor god den enkelte læge er til at give den nødvendige behandling ud fra en lang række parametre. Hver læge har dog mulighed for at ekskludere særligt problematiske patienter fra statistikken, så resultatet bliver mere repræsentativt. De britiske læger benytter kun denne mulighed i begrænset omfang, og hvis de gør, fremgår det tydeligt.

Nogle lande vælger at udjævne eventuelle uligheder ved at variere lægernes bloktilskud, så læger, der har praksis i socialt belastede områder, får en højere grundbetaling. Andre steder, som f.eks. i Israel, aflønnes lægerne delvist efter deres engagement i forskellige projekter.

Denne logik bør man overveje at implementere i den danske aflønningsmodel, mener Ian Forde:

”I stedet for at tvinge lægerne til at læse de kvalitetsrapporter, som hver sjette ikke får læst i dag, kunne man aflønne dem, der vælger at gøre det på frivillig basis. Hvis det kan betale sig, er der en tendens til, at folk også ændrer adfærd,” siger han.

Det lovforslag, sundhedsministeren fremlægger sidst på måneden, stiller krav til, at lægerne skal give regionerne fuld adgang til kliniske data og patienttilfredshedsundersøgelser. Der er dog, ifølge oplysninger fra ministeriet og regionerne, indtil videre ingen planer om at ændre i lægernes aflønningsmodel.

Kilde: OECD Reviews of Health Care Quality. Denmark – Raising Standards, 2013


Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu




Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu