Jylland betaler regningen for sjællandsk superregion

Regeringens forslag om at slå de to østdanske regioner sammen til én kæmpestor sundhedsregion vil ikke rette op på de grundlæggende geografiske ubalancer i det danske sundhedsvæsen.

Region Hovedstaden har landets mest velpolstrede sundhedsvæsen og den rigeste, bedst uddannede og sundeste befolkning, mens Region Sjælland har det tyndeste sundhedsvæsen og den mindst sunde befolkning. Sammenlægningen er blevet begrundet med ønsket om at skabe et mere balanceret sundhedsvæsen, hvor ressourcerne er mere ligeligt fordelt i forhold til sundhedsbehovene.

Men det er langtfra sikkert, at det håb bliver indfriet.

Skævheden mellem de danske regioner skyldes nemlig ikke demografiske årsager alene, men også den måde, bloktilskuddet bliver beregnet på – en mekanisme, som regeringen tilsyneladende ikke har nogen intentioner om at pille ved i sin bebudede sundhedsreform.

Størstedelen af bloktilskuddet udregnes på baggrund af regionernes aldersjusterede befolkningstal. Men 22,5 procent af bloktilskuddet, cirka 31 milliarder kroner årligt, udmøntes efter en række socioøkonomiske kriterier. Det har siden 2007 kostet de tre regioner i Jylland og på Fyn mere end 30 milliarder kroner. En del af sundhedskronerne er landet i Region Sjælland, men langt størstedelen af gevinsten er blevet strøget af den i enhver forstand sunde hovedstadsregion.

Og den pengestrøm, fra vest til øst, vil fortsætte med regeringens reform.

De bredeste skuldre?

Formålet med den socioøkonomiske udligning er at kompensere for forskellige sundhedsbehov hos de fem regioners befolkninger og forskellige driftsvilkår i øvrigt, for eksempel rekrutteringsudfordringer. Dén tankegang er sådan set fin nok: De bredeste skuldre bærer det tungeste læs.

Problemet er bare, at ordningen virker stik imod hensigten og faktisk er med til at øge ubalancerne mellem regionerne.

År for år har hovedstadens politikere kunnet polstre sundhedsvæsenet med ekstra læger, sundhedspersonale og hospitalsudstyr.

Jes Søgaard
Professor emeritus, SDU

Siden 2007 er der ud fra de socioøkonomiske kriterier omfordelt i alt 29 milliarder sundhedskroner ekstra til Region Hovedstadens sunde borgere og 4,5 milliarder kroner til Region Sjælland. Regningen er betalt af de tre vestdanske regioner: knap 4 milliarder kroner fra Region Nordjylland, knap 7 milliarder kroner fra Region Syddanmark og helt op mod 23 milliarder kroner fra Region Midtjylland.

Omfordelingen er altså især kommet borgerne i Region Hovedstaden til gode. Siden 2007 har regionen haft 29 milliarder ekstra sundhedskroner at rutte med. År for år har hovedstadens politikere kunnet polstre sundhedsvæsenet med ekstra læger, sundhedspersonale og hospitalsudstyr til landets rigeste og sundeste befolkning.

Lægerne vil helst bo i de største byer, så det har været let at rekruttere og fastholde dem i regionens sundhedsvæsen. Når der slås nye stillinger op på et af hovedstadens hospitaler, besættes de ofte af speciallæger fra et sjællandsk hospital. Noget lignende gælder de såkaldte ydernumre – altså praksislægerne.  

Metodisk gætværk

Udmøntningen af bloktilskuddet til de fem regioner, herunder de socioøkonomiske kriterier, administreres af Indenrigsministeriet, der hvert år i juni udgiver en cirka 100 sider lang rapport om næste års generelle tilskud til regionerne, inklusive lovforslag herom, som Folketinget rutinemæssigt vedtager uden videre debat.

I den eneste evaluering af de socioøkonomiske kriterier, fra august 2009, beskriver Indenrigs- og Socialministeriets Finansieringsudvalg dem som såkaldte ’paraplykriterier’: De er ikke altid direkte knyttet til en regions sundhedsbehov, men opfanger eller samvarierer med faktorer, der påvirker dette behov.

Indenrigsministeriet validerer de syv første kriterier ved statistisk signifikante korrelationer til forventede sundhedsudgiftsbehov, men undlader desværre at justere for indbyrdes korrelation mellem kriterierne. Det er et ret væsentligt metodisk problem.

Hvad der er nok så væsentligt, og overraskende, behandler ministeriet heller ikke kriteriernes faktiske konsekvenser for omfordelingen. Da evalueringen blev offentliggjort, var bloktilskuddet ellers udmeldt for perioden 2007-2010, så det ville ligge ligefor at se på disse fire år og vurdere, om fordelingen svarede til hensigterne med ordningen.

I så fald kunne ministeriet have konstateret, at Region Hovedstaden havde fået 7,4 milliarder kroner ekstra, og at Region Sjælland havde fået 240 millioner. Region Syddanmark mistede 2,4 milliarder kroner, Region Midtjylland mistede cirka 4,1 milliarder, og Region Nordjylland mistede 1,1 milliarder.

I sidste ende er det selvfølgelig en politisk vurdering, om de fordelingsmæssige konsekvenser af ordningen er hensigtsmæssige – men det ville i det mindste have været rart for politikerne at kende dem.

Djævelen i detaljen

For at forstå, hvad der ligger bag den massive pengestrøm fra vest til øst, er man nødt til at zoome lidt ind på de enkelte socioøkonomiske kriterier. Djævelen ligger nemlig i detaljen – og små ændringer kan have store konsekvenser.  

Kriteriet ‘tabte leveår’ alene tegner sig for eksempel for over halvdelen af Region Midtjyllands tab og knap en fjerdedel af Region Hovedstadens gevinst. Havde man i stedet opereret med tab af gode leveår (uden langvarig sygdom, fra 16-årsalderen og frem), ville dét i sig selv have reduceret Region Hovedstadens gevinst til en tredjedel og næsten halveret Region Midtjyllands tab.

Der er altså tale om betydelige milliardbeløb, og regnestykket er ekstremt følsomt over for små ændringer i kriterierne.

Et måske endnu grellere eksempel er kriteriet om ’antal personer, som bor i udlejningsboliger’. Det belønner entydigt Region Hovedstaden (med cirka en tredjedel af nettogevinsten) på de fire andre regioners bekostning. Men siger det noget om sundhedsbehovet i hovedstadsområdet – eller illustrerer det bare en indlysende forskel i boligstrukturen mellem by og land?

Flere andre kriterier opfanger på samme måde nogle formodede udgiftsbehov i byerne, mens ingen af dem stiller skarpt på sundhedsbehovene hos befolkningen i Danmarks udkanter.

Ministeriets radiotavshed

Det kan i det hele taget undre, at man vælger at basere milliardstore omfordelinger på upræcise, usikre og indirekte ’paraplykriterier’ i et land, som nærmest svømmer i konkrete sundhedsdata fra registre og store surveys.

Heller ikke her bliver man klogere af Indenrigsministeriets evaluering fra 2009. Konklusionen var, at ordningen fungerede efter hensigten, men ministeriet åbnede dog for, at politikerne kunne overveje små justeringer af to konkrete kriterier ‘antal familier på overførselsindkomster’ og ‘tabte leveår’. Sidstnævnte havde Region Midtjylland protesteret højlydt over, da det kostede regionen godt en halv milliard sundhedskroner årligt.

Den daværende indenrigs- og sundhedsminister, Bertel Haarder, nåede faktisk at forelægge et ændringsforslag for Folketinget i 2011, men endte med at trække det tilbage. Formentlig orkede han ikke at lægge sig ud med den stærke Region Hovedstaden, som af forståelige grunde modsatte sig enhver ændring.

Siden har der været stille om de socioøkonomiske kriterier. Sammen med andre sundhedsøkonomer har jeg forsøgt at rejse problemstillingen, men fra Indenrigsministeriets departement er der total radiotavshed. Og Danske Regioner har som interesseorganisation for alle fem regioner svært ved at forholde sig til sagen.

Milliarder af sundhedskroner vil fortsætte med at flyde fra vest til øst.

Jes Søgaard
Professor emeritus, SDU

Man kunne have håbet, at Sundhedsstrukturkommissionen ville tage spørgsmålet op og i det mindste fremlægge de faktiske konsekvenser af den socioøkonomiske omfordeling. I kommissionens 630 siders lange rapport bliver det blot til et par meget generelle vendinger om, at der er behov for at se på den måde, som bloktilskuddet til regionernes sundhedsopgaver udmøntes på.

En bureaukratisk omvej

Den sundhedsreform, som der nu er et bredt flertal for i Folketinget, åbner ikke for ændringer i, hvordan bloktilskuddet til regionerne beregnes. Milliarder af sundhedskroner vil fortsætte med at flyde fra vest til øst.

Sammenlægningen af de to østdanske regioner vil selvfølgelig og forhåbentlig ændre den konkrete fordeling af ressourcerne internt i den nye superregion. Men fusionen i sig selv skaber ikke nødvendigvis balance.

Man kunne i stedet have bevaret de eksisterende fem regioner og ændret på den socioøkonomiske udmøntning af bloktilskuddet, så den baserede sig på direkte målinger af sundhedstilstand, sundhedsbehov og driftsvilkår.

Et kvalificeret gæt er, at en sådan ændring ville forvandle Region Hovedstaden fra nyder til yder, på et lidt højere niveau end Region Midtjylland i dag.

Midtjylland ville stadig skulle til lommerne, men formentlig slippe med omtrent den halve regning, mens Sjælland ville høste en nettogevinst i samme størrelsesorden som den, Hovedstaden nyder godt af med den eksisterende ordning.

Det ville ikke bare give en langt bedre geografisk balance i sundhedsvæsenet, men også med langt enklere midler – uden hele det administrative bureaukrati med at fusionere to regioner til én.

Artiklen er opdateret torsdag kl. 9.30 med mere præcise beløb for de enkelte regioners nettotab og nettogevinster.