Sundhedsudgifternes himmelflugt kan stoppes. Men det forudsætter et markant opgør med en række af de styringsinstrumenter, der er blevet indført i løbet i de sidste 10-15 år. Det gælder først og fremmest aktivitetsstyringen af sygehusene, der præmierer antallet af behandlinger, men ikke resultatet af behandlingerne. Også den kommunale medfinansiering bør ses efter i sømmene, da den ikke som tilsigtet motiverer kommunerne til forebyggelse. Og endelig er der brug for en langt skarpere prioritering mellem nye og kostbare behandlingsformer, der ikke altid giver sundhedsmæssig valuta for pengene.

Sådan lyder budskabet fra fire af landets mest fremtrædende sundhedsøkonomer, der også nævner brugerbetaling som et vigtigt redskab, hvis man bare skal få nogenlunde styr på sundhedsudgifterne.

Hvor Danmark i 70’erne og 80’erne anvendte en stort set konstant andel af BNP på sundhedsvæsenet, har sundhedsudgifterne siden 2000 udvist en mervækst på over 1 pct. Se figur 1. Den udvikling kan ikke fortsætte uden at skabe et enormt hul i statskassen. Ingen af eksperterne finder det realistisk at stoppe væksten helt.

Spørgsmålet er også, om en nulvækst overhovedet er ønskelig. Som professor Mickael Bech, Syddansk Universitet, udtrykker det, er det “et prioriteringsspørgsmål”, som i sidste ende må afgøres af befolkningen: “Er der et stort ønske om fortsat at prioritere sundhedsudgifterne højere end andre velfærdsydelser, bliver opgaven at finde ud af, hvordan den vækst skal finansieres. Men også i det tilfælde er der selvfølgelig grænser for, hvor meget udgifterne kan vokse.”

Når det er så svært at begrænse væksten, skyldes det ifølge økonomerne, at den drives af faktorer, som det i praksis har vist sig nærmest umuligt at styre. Det gælder bl.a. den lægefaglige og teknologiske udvikling, der gør det muligt at behandle flere og flere patienter for flere og flere lidelser.

Ifølge direktør Jes Søgaard, Dansk Sundhedsinstitut, er der dog god grund til at tro, at det ikke mindst er den stadig stærkere efterspørgselsstyring, der er hovedårsagen til de seneste års mervækst: “For mig at se er der ikke sket et nævneværdigt paradigmeskift i ny teknologi i de sidste ti år. Derfor er forklaringen formentlig ændringen af incitamentssystemet. Den har i stigende grad lagt pres på sygehusene, bl.a. ved at give borgerne rettigheder til selv at vælge. Vil man begrænse væksten, er det de mekanismer, som man skal kigge på.”
Sygehusdirektør i Region Midtjylland, Leif Vestergaard Pedersen, er enig. Han mener, at efterspørgselsstyringen er gået over gevind og ikke har givet sundhed nok for pengene: “Vi har skabt et system, hvor man bliver belønnet for at behandle hurtigt, men ikke for at lade være, selvom det i mange tilfælde ville være den bedste løsning.”

Mere rammestyring

At sundhedsudgifterne stiger mere end BNP er ikke noget, Danmark har monopol på. Billedet genfindes overalt i den vestlige verden. Hvor sundhedsudgifterne i gennemsnit udgjorde 5 pct. af BNP i OECD-landene i 1970, udgjorde de i 2006 ca. 9 pct.

Men selvom alle lande har haft en mervækst i forhold til væksten i BNP, er der stor spredning fra land til land. Mest markant er udviklingen i Portugal, hvor den årlige realvækst i sundhedsudgifter pr. indbygger gennemsnitligt har ligget på godt 5 pct., mens BNP pr. indbygger i samme periode er vokset med knap 2. I den anden ende af skalaen ligge lande som Danmark og Sverige, hvor sundhedsudgifterne kun er vokset 0,5-1 pct. mere end økonomien som helhed. Se figur 2.

Blandt økonomer er der enighed om, at den udvikling især drives af befolkningernes øgede appetit på sundhedsydelser. Jo rigere vi bliver, jo mere vokser efterspørgselen, bl.a. fordi vi ikke længere stiller os tilfredse med standardbehandlinger, men også forventer individualiserede og dyrere behandlinger, som f.eks. kan kurere os for alvorlige lidelser som kræft og hjertesygdomme.

Udviklingen i de danske sundhedsudgifter afviger dog fra det generelle billede . Ved hjælp af en benhård rammestyring lykkedes det i 80’erne at foretage en betydelig opbremsning helt frem til midten af 90’erne. Her slog udviklingen ind på samme kurs som de øvrige OECD-landes. Siden 2000 har væksten dog været ekstraordinært stor, og fortsætter den i samme tempo, vil sundhedsudgifterne ifølge de økonomiske vismænd være vokset med 3-4 pct. af BNP i 2050 og have skabt et hul i statskassen på 50-100 milliarder kr.

Også vismændene kommer i deres analyse frem til, at nogle af VK-regeringens reformer er en medvirkende årsag. Det gælder f.eks. det udvidede frie valg til privathospitaler og det taxametersystem, der betyder, at over halvdelen af de offentlige sygehuses bevillinger i dag afhænger af antallet af behandlinger.

Skal udviklingen vendes, er det ifølge Jes Søgaard en oplagt mulighed at begrænse adgangen til det frie valg, således at det f.eks. er sygdommens alvor, der afgør, om den såkaldte ventetidsgaranti til et privat sygehus skal være på 6, 3, 2 eller 1 måned: “Der er meget godt at sige om de seneste ti års skifte fra ramme- til efterspørgselsstyring. Ventelisterne var for lange, og den enkelte patient fik ikke nok opmærksomhed. Men hvis vi vil have mere styr på udgifterne, har vi nok bevæget os for meget over i den anden grøft.”

Mickael Bech er heller ikke i tvivl om, at det især er de voksende sygehusudgifter, der skal adresseres: “Det er den største og mest ustyrlige post. Skal udgiftsvæksten begrænses, er vi nødt til at bringe nogle af de gode gamle tanker om rammestyring ind igen – men på en mere intelligent måde, hvor man fastholder nogle målsætninger, som skal nås,” siger Mickael Bech. Han foreslår f.eks., at behandlingen af de kroniske patienter ikke præmieres ud fra omfanget, men resultatet af den samlede aktivitet.

Leif Vestergaard Pedersen er enig. Han mener, at man skal indføre en ny form for rammestyring, hvor de fem regioner hver tildeles en pose penge ud fra objektive kriterier som indbyggertal, køn og sygdomsrisiko. Derefter bliver regionernes opgave at bruge pengene bedst muligt til at købe ydelser hos kommunerne, de praktiserende læger og de offentlige og private sygehuse: “I så fald bliver vi også nødt til at måle effektivitet på en ny måde, hvor vi ikke interesserer os så meget for, hvor mange behandlinger der foretages, men for om behandlingerne fører til det ønskede resultat.”

Skarpere arbejdsdeling

Ifølge Mickael Bech vil et mere rammestyret sygehusvæsen også give større budgetsikkerhed: “Jeg vil nødig gøre mig til dommer i diskussionen om, hvorvidt regionerne har nok styr på deres sygehusbudgetter. Men det forekommer indlysende, at der er en indbygget modsigelse i det nuværende system. På den ene side er der en overordnet økonomisk ramme, som regionerne ikke må overskride. På den anden side finansieres sygehusene fortrinsvis på grundlag af antallet af behandlinger.”

Også Kjeld Møller Pedersen, professor ved Syddansk Universitet, peger på, at rammestyring vil øge budgetsikkerheden. Men han mener i grunden ikke, at den forventede budgetoverskridelse på ca. 1 milliard er særlig alvorlig: “Det er ca. 1,3 pct af det samlede sygehusbudget. Det ville i enhver anden virksomhed blive betragtet som ganske flot ramt. Når det har givet anledning til så meget debat, skyldes det selvfølgelig fyringsrunderne, der har synliggjort problemet. Men med det nuværende styringssystem havde sygehusene ikke andet valg. Før i tiden ville man klare sagen ved at øge ventetiderne for de planlagte operationer. Men med ventetidsgarantierne og de øgede patient­rettigheder er den mulighed stort set forsvundet.”

Større perspektiver ser Kjeld Møller Pedersen i den skarpere arbejdsdeling mellem akutfunktioner og planlagte operationer, som der er lagt op til med regeringens planer om de såkaldte supersygehuse.

Leif Vestergaard Pedersen tilføjer, at det også kunne skabe en naturlig arbejdsdeling mellem det offentlige og private sygehusvæsen, der overvejende består af mindre klinikker med få læger og sygeplejersker: “I realiteten er det videreudvikling af modellen med praktiserende speciallæger. Den har tjent sundhedsvæsenet godt i mange år. Hvis de mange private klinikker frigjorde ressourcer på de store sygehuse ved at overtage en større del af mindre komplicerede tilfælde, ville det formentlig være en økonomisk fordel. Men det forudsætter  selvfølgelig, at der er tale om patienter, der rent faktisk har behov for behandling,” siger han.

De fire økonomer er dog på det rene med, at gevinsterne ikke er kolossale. Dels er der ikke noget, der tyder på, at de private sygehus generelt kan løse opgaverne billigere end de bedste offentlige Dels udgør de planlagte operationer kun omkring 15 pct. af de samlede sygehusudgifter. Af samme årsag er det også begrænset, hvad en øget priskonkurrence mellem de private sygehuse kan give af besparelser.

Mere forebyggelse og prioritering

Større forhåbninger knytter sygehusøkonomerne til en øget forebyggelsesindsats. Også her advarer de dog mod at tro, at der er tale om en mirakelkur. Som Kjeld Møller Pedersen udtrykker det, skal man i hvert fald gøre sig klart, at der kan gå adskillige år, før en forebyggende indsats giver økonomisk gevinst: “Det betyder, at man i en længere periode må regne med, at sundhedsudgifterne vil vokse ekstra stærkt, fordi man oven i de sædvanlige udgifter skal finansiere forebyggelsen.”

Økonomerne påpeger dog samtidig, at der også på kort sigt er en række økonomiske gevinster i patient­rettet forebyggelse, f.eks. i form af bedre rehabilitering og alternativer til dyr sygehusbehandling af kroniske patienter.

Smertensbarnet i den forbindelse er den kommunale medfinansiering af regionernes sygehusudgifter. Den skulle efter planen styrke kommunernes incitament til forebyggelse. Men medfinansieringen, der består af et grundbidrag pr. indbygger og et aktivitetsbidrag pr. patient, har efter alt at dømme ingen virkning haft, og regeringen har nu bebudet en snarlig revision.

At ordningen har været en fiasko, overrasker ikke økonomerne. For det første giver grundbidraget selvsagt ikke kommunerne noget incitament. For det andet er aktivitetsbidraget ikke tilstrækkeligt målrettet, men gælder for alle typer sygdomme – uanset om kommunerne har en mulighed for at forebygge eller ej. For det tredje er modellen meget ulogisk opbygget, da den f.eks. også omfatter medfinansiering af ydelser fra de praktiserende læger og fysioterapeuter. Netop de to grupper er i princippet hovedansvarlige for at forebygge livstilsygdomme og hindre dyre genindlæggelser. Derfor er det stik imod formålet  at straffe kommunerne på pengepungen, hvis deres  borgere benytter disse tilbud.

At der kunne spares penge, hvis der var bedre sammenhæng mellem regionernes og kommunernes sundhedsindsats, findes der mange beviser på. Et eksempel er ældre medicinske patienter, der ofte genindlægges efter kort tid i hjemmet, fordi koordinationen mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunens socialforvaltning halter: “Var kommunernes plejesystemer mere akutorienterede, så de hurtigt kunne rykke ud efter behov, var der givetvis mange genindlæggelser, der kunne undgås. Når det ikke sker, er det tilsyneladende fordi, kommunerne mangler incitamenterne. Hvis de forebygger indlæggelser, får de ikke lov til selv at beholde besparelsen,” siger Jes Søgaard.

Kjeld Møller Pedersen, der har været en af de mest aktive kritikere af den kommunale medfinansiering, mener, at der er en del at hente på den konto. Men skal man for alvor begrænse væksten i sygehusudgifterne, bliver man efter hans opfattelse nødt til at tage fat på en af de mest omtålelige diskussioner i det danske sundhedsvæsen: Skal alle nye behandlingsmetoder, der giver blot den mindste behandlingsmæssige gevinst, tages i brug? “Er svaret ja, kan vi godt glemme alt om at begrænse væksten i sundhedsudgifterne,” siger Kjeld Møller Pedersen, der erkender, at det er en hundesvær diskussion: “For den enkelte patient er svaret naturligvis ja. Men det er ikke sikkert, at vi som samfund mener det samme. Et aktuelt eksempel på dilemmaet er en række behandlingsmæssige fremskridt på kræftområdet, der i realiteten kun giver en meget beskeden forøgelse af overlevelsesmulighederne.”

Om prioritering mellem nye behandlingsmetoder overhovedet er politisk mulig, er Kjeld Møller Pedersen selv i tvivl om: “Det kræver en stærk opbakning fra politikerne, og det kan man godt være bekymret for – især hvis det fortsat skal være muligt for landspolitikerne at føre kampagne mod sygehusejerne i regionerne.