Sådan fikser du en arbejdsproces, der er gået i stykker

Meget præmature babyer har brug for en masse akut lægelig opmærksomhed. Derfor begyndte et neonatal-team på et amerikansk hospital at sende forkortelsen ’ELBW’ – ’Extremely Low Birth Weight’ (ekstremt lav fødselsvægt) – til relevante medarbejdere for at signalere, at de skulle komme hurtigt hen til afdelingen.

Desværre opfattede nogle beskeden, som om forkortelsen stod for ’elbow’ – altså at beskeden handlede om et problem med en albue, og at de derfor ikke behøvede at reagere akut.