Nye kvalitetsmål kan vende op og ned på behandling af patienter

Gennem de næste to år undersøger arbejdsgrupper over hele landet, hvordan behandlingen kan skabe mere værdi for patienter. Arbejdet har potentiale til at vende op og ned på det sundhedsvæsen, vi kender. Sådan lyder vurderingen fra Niels Würgler Hansen, direktør på Hjertecenteret på Rigshospitalet.
Jens ReiermannTorben K. Andersen

Lige nu sætter arbejdsgrupper på i alt syv sygehuse ord på de værdier, der fremover skal styre behandlingen af nogle af de største patientgrupper. Det gælder bl.a. diabetikere, epileptikere, hjertepatienter og psykiatriske patienter.

Mens de arbejder, holder regionernes toppolitikere vejret. Allerede til marts skal grupperne præsentere et værdisæt for politikerne, derefter skal de først udvikle grundlaget for en afprøvning af værdierne i praksis og til slut teste dem.

Når de endelige resultaterne foreligger til næste år, har de potentiale til at vende op og ned på det sundhedsvæsen, vi kender.

Sådan lyder vurderingen i al fald fra centerdirektør Niels Würgler Hansen, Hjertecenteret på Rigshospitalet. Her diskuterer man lige nu de værdier, som skal styre behandlingen af en de syv udvalgte patientgrupper, hjertepatienterne. Se figur 1.

Ny kvalitet for patienter på vej på sygehusene

Figur 1 | Forstør   Luk

Afdelinger eller centre på syv sygehuse fordelt over hele landet udvikler lige nu de nye kvalitetsmål, behandlingen skal styre efter. Der er tale om et pionerarbejde, der bryder med årtiers indgroede praksis ved at spørge patienterne, om behandlingen har givet dem et bedre liv. De nye kvalitetsmål skal være på plads inden udgangen af 2018.

Kilde: Danske Regioner

”Vi skal tænke vores sundhedsvæsen ganske radikalt om og ikke undervurdere potentialerne med en værdibaseret styring. Det bliver på mange måder et paradigmeskift i den måde, vi tilrettelægger behandlingen på, og i den måde, vi styrer aktiviteterne på,” siger han.

Men diskussionerne kan ikke bare vende op og ned på den enkelte afdelings eller det enkelte centers praksis og interne organisering. I sidste ende kan arbejdet med den værdibaserede styring føre til, at Sundhedsstyrelsen og regionernes nuværende retningslinjer for praksis skal revideres, så de passer til det nye sæt af værdier.

Det siger Mikkel Andersen, overlæge på Rygkirurgisk Sektor i Middelfart, der som en af de få praktikere i Danmark i flere år har spurgt patienterne til, om behandlingen har skabt værdi for dem.

Han kan se, at det vigtigste for nogle patienter er, at de kan vende tilbage til deres job. Det sikrer de nuværende behandlingsforløb bare ikke altid.

”I nogle tilfælde kommer vi for sent ind i patientens behandlingsforløb, og hvis vi skal behandle tidligere, kommer vi nok ikke uden om at revidere på de faglige retningslinjer,” siger Mikkel Andersen.

Hvad er det vigtigste?

For de syv arbejdsgrupper bliver et af de store spørgsmål, hvad det er for værdier, en behandling skal styre efter. I nogle tilfælde er det vigtigste selvfølgelig, at patienterne bliver reddet fra en dødelig sygdom.

Men det er ikke nok at overleve, behandlingen skal også sikre kvalitet i livet eller for borgere i den arbejdsdygtige alder føre til, at de kan genoptage deres arbejde.

Den enkelte patient kan have en anderledes vurdering af, hvad der er det vigtigste for lige netop ham eller hende.

Derfor skal de syv arbejdsgrupper tage stilling til nogle meget grundlæggende spørgsmål, før man kan lægge sig fast på, hvad behandlingen skal styre efter.

”Vi arbejder nu med, hvordan en værdibaseret styring kan se ud for patienter med apopleksi. Vi skal bl.a. tage stilling til, hvad der er det vigtigste for patienterne, vi skal finde ud af, hvordan vi kan måle på det, og vi skal gøre det så enkelt som muligt,” siger Mette Jensen, økonomidirektør i Region Midtjylland.

Her er arbejdet netop gået i gang. Arbejdsgruppen i Region Midtjylland holdt sit første møde i sidste uge.

Katalysator for forandringer

Diskussionerne af de værdier, der skal styre behandlingen, foregår, samtidig med at ny teknologi gør det muligt at behandle flere og bedre, og ikke mindst at flytte behandlingen fra sygehusene og hjem til folk.

Niels Würgler Hansen poserer for eksempel gerne i bar overkrop for at vise det lille plaster på brystet, som med indbyggede sensorer kan måle f.eks. hjerterytme og sende målingerne ind til Hjertecenteret via patientens egen mobiltelefon.

På et tidspunkt skal patienter altså ikke længere hente avanceret måleudstyr på Hjertecenteret for at kunne overvåge sit hjertes funktioner, men kan få tilsendt det lille elektroniske plaster med posten.

”Vi skal ikke bare diskutere de værdier, der er vigtigst, men også prøve at forudse udviklingen. Flere og flere af vores patientgrupper kan blive derhjemme, og så behøver vi ikke at se dem så tit i vore ambulatorier. Det skal også tænkes ind i vores udviklingsarbejde,” siger han og fortsætter:

”Jeg tror, vi har brug for helt nye perspektiver på, hvordan vi arbejder. Vi skal virkelig have rystet posen,” siger Niels Würgler Hansen.

Han har allerede rystet sin pose, når det gælder den måde, han har sammensat sin arbejdsgruppe på. Han og den øvrige ledelse har i den første fase af arbejdet tilsidesat det almindelige ledelseshierarki og bedt helt nye talenter om at træde ind i arbejdsgrupperne.

”I den her fase af arbejdet har vi fundet en gruppe unge læger og sygeplejersker, der både har en faglig kompetence og også har et blik for udvikling af den måde, vi arbejder på. De er ikke i samme grad belastet af den måde, vi plejer at gøre tingene på, som os andre. Dem har vi bedt om at være ekstremt opfindsomme,” siger Niels Würgler Hansen.

De skal altså finde de værdier, der er mest afgørende for patienterne, de skal tage højde for den teknologiske udvikling og dens potentialer, og så skal de tage højde for udviklingen af patienternes behov.

Et er værdierne, det næste er spørgsmålet om, hvad man skal måle på.

”Det er noget af det allersværeste at blive enige om, hvad vi skal måle på. Vi er nødt til at holde fast i de klassiske kvalitetsmål, f.eks. mål for overlevelse og komplikationer. Men vi i skal som noget helt centralt også spørge patienterne, om behandlingen har hjulpet dem, og hvad de har fået ud af den,” siger han.

Der er for eksempel en afvejning mellem hver enkelt patients helt personlige og individuelle behov og så de behov, patienterne har som gruppe. En afvejning, Niels Würgler Hansen og hans arbejdsgrupper først lige nu er begyndt at diskutere.

Værdi, ledelse og økonomi

Et af de helt store spørgsmål er, om de nye værdi- og kvalitetsmål skal understøttes med økonomiske incitamenter. Siden 00’erne har økonomiske incitamenter belønnet meraktivitet. Målet har været at behandle flere patienter og på den måde få reduceret ventelister.

Nu er ventelisterne så tilpas korte, at det ikke giver den store mening fortsat at belønne meraktivitet.

Hverken Niels Würgler Hansen eller Mette Jensen mener dog, at sygehusene er klar til at koble økonomiske incitamenter med de nye værdier.

”Jeg tror, vi skal træde forsigtigt og ikke sætte alt for mange store skibe i søen samtidig. Det varer nogle år før vi har afklaret, hvilke værdier vi skal styre efter, og først på det tidspunkt kunne det give mening at se på, om de skal understøttes af økonomiske incitamenter,” siger Niels Würgler Hansen.

Mette Jensen er slet ikke sikker på, at de økonomiske incitamenter skal kobles op på den værdibaserede styring.

”Vi er meget langt fra at have en ny afregningsmodel og skal måske i stedet se på, hvor langt vi kan komme med ledelse og på medarbejdernes faglige stolthed. Jeg synes, vi skal vente og se, om vi behøver koble økonomi på det her,” siger hun.

Mette Jensen peger på, at der kan være en bagside ved de økonomiske incitamenter. Hvis nu incitamenterne belønner de behandlinger, der giver de bedste resultater for patienterne, kunne det betyde, at læger og sygeplejersker hellere ville behandle unge end ældre patienter. Eller foretrække at behandle patienter med enkle komplikationer frem for patienter med mere komplekse problemer.

”Vi skal passe på med, at vi ikke lige pludselig får udviklet nogle incitamenter med uheldige sideeffekter,” siger hun.

Værdier kan påvirke hele behandlingsforløb

Ind til nu har kun få lægegrupper spurgt patienterne, om behandlingen har virket.

En af dem er overlæge Mikkel Andersen fra Rygkirurgisk Sektor i Middelfart. Han og kollegerne spørger systematisk til smerter og førlighed både før og efter en behandling. Og så sammenligner de svarene.

Patienternes besvarelser viser, at behandlingerne hjælper. De viser også, hvor mange patienter der kommer i arbejde efter en behandling.

Rygoperationer hjælper patienter til at gå

Figur 2 | Forstør   Luk

Operationer i ryggen kan øge patienters mulighed for at gå. Her er vist, hvordan operationer mod spinalstenose, en indsnævring i den kanal i rygsøjlen, hvor nerverne ligger, kan forbedre førligheden og dermed øge muligheden for, at patienterne kan forblive selvhjulpne. Langt de fleste patienter i denne gruppe er over 60.

Kilde: Danespine, årsrapport 2015.

Én type operationer udføres oftest på patienter over 60 år. Patienterne kan have spinal stenose og operation skaber bedre plads til nerverne i rygmarvskanalen. Mikkel Andersen og hans kolleger kan se, at patienterne genvinder noget af deres førlighed. De kan for eksempel gå længere. Se figur 2.

En anden type operationer udføres på patienter med diskusprolaps. Her er langt de fleste patienter i den arbejdsdygtige alder. Og også her kan Mikkel Andersen se, at behandlingen hjælper patienterne.

”Data fra den rygkirurgiske database, DaneSpine, viser, at rigtig mange patienter med diskusprolaps kommer tilbage i arbejde efter en operation. Derudover kan vi se en sammenhæng mellem, hvor lang tid patienterne har været sygemeldt, og andelen af patienter, der er i arbejde 1 år efter operationen,” siger han.

Her taler tallene deres tydelige sprog. Hele 80 pct. af patienterne vender tilbage til deres job, hvis behandlingen sker, inden der er gået tre måneder, efter at patienterne har fået deres diagnose. Venter man for eksempel et halvt år med at gribe ind, vender kun lidt mere end 40 pct. tilbage til deres job. Se figur 3.

Den viden kunne tyde på, at man skal operere flere patienter tidligere, hvis lidelsen har ført til, at de må sygemeldes fra arbejde.

Hurtig operation sender patienter tilbage i job

Figur 3 | Forstør   Luk

Jo længere tid der går, efter en patient melder sig syg med en dis-kusprolaps, jo mindre er chancen for, at vedkommende vender tilbage til sit job.

Kilde: Danespine, årsrapport 2015.

I dag forsøger man altid først at tilbyde patienter den behandling, der griber mindst muligt ind i patientens hverdag. Det fastlægger faglige retningslinjer fra både Sundhedsstyrelsen og de enkelte regioner, og mange patienter vil være interesseret i at undgå en operation.

Patienter med diskusprolaps tilbydes derfor ofte behandling hos en fysioterapeut. Det vil hjælpe nogle patienter, men for lige præcis den gruppe patienter, der ender hos Mikkel Andersen og hans kolleger, hjælper fysioterapien ikke. For dem betyder det, at patienterne opereres så sent, at det reducerer deres mulighed for at vende tilbage til arbejdet.

”I nogle tilfælde kommer vi for sent ind i patientens behandlingsforløb, og hvis vi skal behandle tidligere, kommer vi nok ikke uden om at revidere på de faglige retningslinjer,” siger Mikkel Andersen.

De syv arbejdsgrupper, der lige nu arbejder med de ny værdier og kvalitetsmål for patienter, udgør Danske Regioners ene store indsatsområde. Det andet store indsatsområde handler netop om, hvordan nye afregningsmodeller kan afløse de eksisterende. Også her bidrager afdelinger på sygehuse i alle fem regioner i arbejdet. Det er disse forsøg, som KORA netop har evalueret.


Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu




Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu