Patienten i centrum udfordrer sygehusledelse
På Aalborg Universitetshospital har ledelsen i de seneste to år gennemført store ændringer i organisationen for at gøre visionen om at sætte patienten i centrum til virkelighed. Det er især patienter med to eller flere diagnoser, som ændringerne skal tilgodese. Nu viser en forskningsbaseret evaluering, at ændringerne ikke har haft nogen effekt. Én forklaring er, at omlægningerne har været underkommunikeret, og at store medarbejdergrupper, herunder især lægerne, ikke har følt sig inddraget. Ifølge professor Janne Seemann, der har stået i spidsen for evalueringen, har ledelsen desuden forsømt at ændre de økonomiske incitamenter, således at afdelinger, der påtager sig ekstra opgaver, også får tilført ekstra ressourcer.
Jens Reiermann
VelfærdsredaktørDet er sjældent, at offentligt ansatte direktører først får et gult kort og derefter skilter med det. Men det gør Jens Ole Skov, der er direktør på Aalborg Universitetshospital. Og både det gule kort og viljen til at diskutere det kan være lige netop det, der giver ny kraft til hospitalets ambitiøse ændring af ledelsesstrukturen, der har som mål at sætte patienten i centrum.
En gruppe forskere fra Aalborg Universitet (AAU) har i en midtvejsevaluering billedligt talt givet ledelsen det gule kort. Trods visionære ambitioner forhindrer en række barrierer, at ændringerne for alvor slår igennem og får den ønskede påvirkning af den daglige praksis.
”Det er ganske vist topkompliceret at ændre på hospitalers indre strukturer, men her er vi kommet til et afgørende punkt, hvor ændringerne kan miste momentum. Så der er behov for ekstra aktiv forandringsledelse,” siger Janne Seemann, professor ved Institut for Sociologi og Socialt Arbejde ved Aalborg Universitet, der har været leder af den kvalitative del af midtvejsevalueringen.
Jens Ole Skov har nærlæst den godt 80 sider lange midtvejsevaluering og tager forskernes advarsel særdeles alvorligt.
”Jeg tror ikke, at man kan ændre en organisation og så ramme rigtigt i første hug. Nu har vi fået forskernes evaluering og er gået i gang med at bruge den i dialoger med medarbejderne. Jeg oplever en stor interesse for at bidrage, og den interesse og det engagement skal vi gribe,” siger han.
En afgørende barriere har været, at store medarbejdergrupper, herunder særlig lægerne, ikke føler sig inddraget i omlægningen. Derfor lægger Jens Ole Skov ekstra vægt på, at dialogen om midtvejsevalueringen kan blive en ny start for arbejdet med omlægningerne.
”Jeg vil ikke være meget hug- og stikfast på, hvad der helt præcis skal ske nu, men jeg håber, at vi frem mod sommerferien kan udvikle løsninger i fællesskab med kerneaktørerne,” siger han.
Multisyge patienter
Danskerne lider af flere sygdomme" caption="Figur 1
Figur 2 " align="left" image="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/02/5cea9-jre_fig02_reform-paavirker-behandling-af-multisyge.png" image_width="0" image_full="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/aebf0-jre_fig02_reform-paavirker-behandling-af-multisyge.png | Forstør Luk
Note: Multisyge er patienter med mindst tre behandlingskrævende lidelser. N = 3.944 (før) og 4.500 (efter). Periode (før): jan. 2011 - maj 2012. Periode (efter): jan. 2013 - maj 2014.
Jens Ole Skovs omlægning af ledelsesstrukturen skal sætte patientens samlede forløb i centrum for hospitalets aktiviteter. Det sker bl.a., fordi stadig flere patienter lider af mere end én sygdom, og at behandling oftere og oftere sker i forløb, hvor læger med forskellige specialer skal bidrage. Se figur 1. ”Vi er gode til at behandle patienter med en enkelt diagnose, men vi får flere og flere patienter med mere end én diagnose, og der har vi sværere ved at få tilrettelagt hele forløbet rigtigt. Men patientforløbene skal fungere, og det grundelement skal vi holde fast i,” siger direktøren. Indtil nu har den ændrede praksis dog ikke ført til resultater for den afgørende gruppe af patienter med mere end én sygdom, de såkaldt multisyge. ”Selv om forventningerne var høje, har ændringerne ikke ført til signifikante resultater. Der er i meget høj grad tale om,” siger professor ved Institut for Økonomi og Ledelse ved Aalborg Universitet Lars Ehlers, der står bag den kvantitative del af midtvejsevalueringen. Se figur 2 nedenfor. Derfor bliver Janne Seemann og hendes kollegers dybtgående analyse af de barrierer, der har forhindret den ønskede udvikling, interessant. Hun peger først og fremmest på, at de økonomiske incitamenter, der styrer aktiviteterne på et hospital som i Aalborg, trækker i en helt anden retning og slet ikke belønner tværgående behandlingsforløb. Dernæst peger hun på, at ledelsen har ”underkommunikeret” deres omlægning og dermed ikke tydeliggjort, hvad hensigten med omlægningerne har været. Lige så ambitiøs Region Nordjylland og Aalborg Universitetshospital har været, når de vil ændre organiseringen for at styrke fokus på patientens forløb og ikke bare på den enkelte behandling, lige så svært har de gjort det for sig selv. Læs også "Unik nordjysk vision for patientforløb" . ”Man kan bruge lige så mange ressourcer, som man vil, på at ændre i organisationen og arbejde med kultur og magtforhold, men hvis ikke man samtidig ændrer de økonomiske incitamenter og budgetsystemer, så er man lige vidt,” siger Janne Seemann.
Kilde: “Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2013”, Sundhedsstyrelsen, 2014. [/graph]
It’s the economy ...
Kilde: “Evaluering af forløbsbaseret ledelsesorganisering – et kvantitativt perspektiv”, professor Lars Ehlers m.fl., Aalborg Universitet, 2015.
Men her begyndte Aalborg Universitetshospital ikke. Og det ærgrer Helle Laugesen, formand for overlægerådet på hospitalet.
”Hvis vi påtager os en ekstra opgave for at forbedre patientforløbene og derved letter andres arbejdsbyrde, så får vi ikke automatisk flere ressourcer tilført. Det er et problem,” siger hun.
Den økonomiske styring af sundhedsvæsenet er stenhård, og det gælder også for Aalborg Universitetshospital.
”Jeg vil godt medgive, at vi har været konservative og ikke lagt ud med ændringer af de grundlæggende styringssystemer. Vi har godt været klar over, at det kunne give problemer, men vi kan ikke ende et år med store røde tal og en oplevelse af, at vi ikke har styr på driften. Så er jeg ikke hospitalsdirektør ret længe,” siger Jens Ole Skov.
Alligevel er han ved at ændre på netop det, han kalder afvejningen af risici. Det skyldes blandt andet, at opbygningen af de rigtige forløb for en gruppe af patienter kan ende med at være et spørgsmål om penge. Ifølge Jens Ole Skov kunne det være en mulighed at oprette særlige puljer inden for hospitalets nuværende budget, der er øremærket de tværgående forløb.
Skal der ske mere gennemgribende ændringer af de økonomiske incitamenter, skal både Region Nordjylland og regeringen dog bidrage.
Regionen er klar til at forsøge med andre typer af aflønning af aktiviteter, der ikke som nu kun belønner den enkelte behandling på en afdeling, men også belønner et godt, samlet forløb for patienterne.
”Økonomien må ikke løbe løbsk, men der skal også være plads til faglig styring. Derfor er vi ved at designe nogle projekter, så vi kan afprøve nye måder at afregne sygehusene på,” siger Jens Winther, der er sundhedsdirektør i Region Nordjylland.
Også sundhedsminister Nick Hækkerup (S) er klar til at undersøge andre typer af økonomiske incitamenter.
”Vi har i dag de korteste ventetider på operationer i ti år, og derfor skal vi holde fast i vores fokus på aktiviteten i finansieringen af sygehusene. Men vi skal supplere med incitamenter, der giver mere kvalitet i patientbehandlingen, og som understøtter arbejdet med at skabe bedre sammenhæng i behandlingen,” skriver Nick Hækkerup i en e-mail til Mandag Morgen.
Regeringen vil ligesom Region Nordjylland ifølge ministeren sætte gang i konkrete forsøg med styring efter kvalitet og ikke som nu alene efter aktivitet.
Den glemte vision
Der er imidlertid grænser for, hvor meget et enkelt hospital helt for sig selv kan rykke ved de økonomiske styresystemer uden støtte fra region eller regering. Til gengæld peger pilen mere entydigt på Jens Ole Skov og hans direktion, når professor Janne Seemann i sin rapport konstaterer, at reformen af ledelsesstrukturen har været underkommunikeret.
”Hvis man ikke kan beskrive meningen med en forandring på maksimalt fem minutter og modtage forståelse og interesse, må man være forberedt på alvorlige problemer,” siger Janne Seemann.
Sådan oplever overlæge Helle Laugesen det også.
”Ingen kan være uenig i, at vi skal skabe gode forløb for patienterne. Men den hensigt er druknet i arbejdet med at ændre på organisationen, som de fleste læger har opfattet som et rent ledelsesprojekt. Først efter to år er det begyndt at gå op for folk, hvad det handler om,” siger hun.
Netop den del af kritikken tager Jens Ole Skov til sig.
”Jeg hører ikke nogen kritik af vores vision, men jeg må tage det her med underkommunikationen til efterretning. Vores kommunikation skal gøres tydeligere, og vi skal sørge for, at alle kommer med,” siger Jens Ole Skov.
De skeptiske overlæger
Inden ændringerne var Aalborg Universitetshospital organiseret på traditionel vis ud fra de lægefaglige specialer. Når Jens Ole Skov ændrer på den organisering for bedre at kunne levere gode forløb på tværs af de lægefaglige specialer, har det derfor store konsekvenser.
”Det her er ikke en lille justering, men en meget radikal ændring af hospitalets organisering. Den er nede og røre ved dybe strukturer og traditioner. Og det er meget svært,” siger Janne Seemann.
Hun henviser til forskning, der på internationalt plan viser, at ledende medarbejdere med en stærk faglig kultur og selvforståelse som f.eks. overlæger ofte er modstandere af forandringer, især når det påvirker deres position.
”Fagprofessionelle søger naturligt nok at skabe mest mulig kontrol over egne opgaver og deres løsning. Men behandlingen på vores hospitaler er alt for opdelt på specialer, og der er virkelig behov for, at man tænker på tværs,” siger hun.
Det kan Helle Laugesen nikke genkendende til.
”Vi er en svær gruppe at lede, og vi skal forstå hensigten med ændringer, ellers er der ikke den store motivation for at engagere sig i ændringerne på hospitalet,” siger Helle Laugesen.
