Straks efter valget vil regioner og kommuner præsentere den nye statsminister for en samlet regning for den velfærd, sygehusene og kommunerne skal levere til borgerne næste år på omkring 3,7 milliarder kroner.

Regningen bliver præsenteret af Danske Regioner og KL, to af de store offentlige "leverandører" af velfærd, fordi de årlige forhandlinger om regionernes og kommunernes budgetter for 2020 skal i gang så hurtigt som muligt efter valget.

Nu kunne man tro, at Løkke Rasmussen eller Mette Frederiksen faktisk kunne finde de 3,7 milliarder kroner i det økonomiske råderum, der frem mod 2025 udgør 20,5 mia. kr.  Det giver i gennemsnit ekstra 3,5 mia. kr. om året i de seks år frem til 2025. Se faktaboks.

Men selv hvis hele råderummet reserveres til velfærd, kan regioner og kommuner ikke lægge beslag på alle pengene. De leverer nemlig kun tre fjerdedele af den samlede velfærd. Også staten står for velfærd i form af undervisning på gymnasier og universiteter. Derudover skal der også findes penge til politi og forsvar i det økonomiske råderum, bemærker professor i økonomi ved Aarhus Universitet, Bo Sandemann Rasmussen:

"Regionerne og kommunerne har nogle helt urealistiske forventninger. Det kan ikke lade sig gøre, hvis også der skal være penge til f.eks. gymnasier, politi og andre af de velfærdsopgaver, staten står for," siger han.

"Både Venstre og Socialdemokratiet har lovet, at de vil fjerne de årlige besparelser på uddannelser som følge af omprioriteringsbidraget. Det vil koste penge, der også skal tages fra råderummet. Derfor går regnestykket går slet ikke op, når Danske Regioner og KL møder op med deres krav," siger han.

De to partiledere vil altså meget hurtigt opleve, at pengene er knappe – trods milliarderne i det økonomiske råderum.

Der er imidlertid endnu en god forklaring på, at de to statsministerkandidater kan få mere end svært ved at finde pengene til den velfærd, regioner og kommuner ønsker sig.

Borgmestre og sundhedspolitikere i regionerne ønsker ikke bare at levere det samme niveau af velfærd til flere børn og flere ældre. De ønsker også at udbygge velfærden.

Ingen penge til ny velfærd

Regionerne vurderer, at der skal bruges 2 milliarder kroner på sundheden til næste år, mens KL ind til nu har været tavse om deres udspil. Sidste år fik kommunerne 1,7 ekstra milliarder kroner til velfærd og i år stiler kommunerne efter Mandag Morgens oplysninger efter et tilsvarende beløb. Se figur 1.

De store ønsker fra regioner og kommuner omfatter både finansiering af det demografiske træk på de offentlige udgifter og penge til udbygning af velfærden. På sygehusene kunne det være penge til ny medicin og nye behandlinger, hos kommunerne er det for eksempel mere hjælp, når flere borgere får en psykiatrisk diagnose.

Den slags udgifter er der ikke penge til i det økonomiske råderum frem til 2025 og heller ikke de ekstra penge, som Løkke Rasmussen og Mette Frederiksen har lovet til at matche den demografiske udvikling, så det stigende antal børn og ældre kan få samme service som i dag.

Langt de fleste borgere vil forvente mere end det. En forventning, som ingen af de to statsministre har gjort noget for at dæmpe i valgkampen.

Vi forventer for eksempel, at vores hospital råder over den nyeste medicin eller scannere. Og hvis Lucas på 12 år er vant til en hurtig computer derhjemme, er han og hans forældre ikke tilfreds med et gammelt hakkebræt af en computer ovre på skolen.

Hvis den velstandsforbedring skal smitte af på den offentlige velfærdsservice, er der brug for endnu flere penge. Det er dét, økonomer betegner som det fulde demografiske træk. Hvis det skal finansieres, skal det offentlige forbrug øges med godt 37 milliarder kroner frem mod 2025. Se figur 2.

Selv om Socialdemokratiet i sidste uge fremlagde sin 2025-plan, hvor der er ekstra penge til ny velfærd, erkendte Mette Frederiksen i samme åndedrag, at der stadig ikke er penge til det hele.

"Vi kommer ikke til at løse alle problemer og vil stadig være udfordret på kvaliteten i vores velfærdssamfund," sagde hun ved fremlæggelsen.

Medicinregningen kommer først

Begge statsministerkandidater kan altså meget hurtigt stå over for endda meget svære prioriteringer. Og det kan blive de kommunale velfærdsområder, der taber i kampen om de ikke så mange velfærdsmilliarder.

Udviklingen siden 2000 viser, at skiftende regeringer først og fremmest prioriterer sundhedsområdet. Hver gang de har bevilget 10 ekstra kroner til velfærd, går de 6 til sundheden. Se figur 3.

Sygehusene er et godt eksempel på, at velfærd ikke kun er et spørgsmål om status quo, men også om hele tiden at udvikle den leverede service i takt med nye teknologiske muligheder. Det er den udvikling, som regionerne vil fortsætte, når de beder om 2 milliarder ekstra næste år.

"De 2 milliarder kroner er jo ikke bare et tal, men et realistisk skøn over de udgifter, vi må forvente at få. Pengene dækker både ekstra udgifter til behandling af borgere, der bliver ældre og udgifter til ny medicin og nye behandlingsmetoder," siger formanden for Danske Regioner, Stephanie Lose (V).

Hun noterer, at Folketinget ind til nu har været villige til at øge bevillinger, så sygehusene kan tilbyde patienter ny medicin og nye behandlinger.

"Det vil være et paradigmeskifte i det danske sundhedsvæsen, hvis ikke vi kan tage ny medicin i brug eller indføre nye behandlingsmetoder. Jeg tror ikke, det er holdbart at sige nej til ny medicin eller nye behandlinger, hvis det er til en pris, vi kan betale" siger hun.

Professor i statskundskab ved Aarhus Universitet, Carsten Jensen, forsker i vælgernes holdninger til velfærden. Også han forventer et fortsat pres på udgifterne til sundhedsområdet:

"Sundhed er specielt, fordi man ikke kan slippe af sted med at levere den samme service som for ti år siden. Den teknologiske udvikling ændrer hele tidens folks opfattelse af hvad der er rimelig kvalitet. Det er et særligt karaktertræk ved sundhedsvæsenet, som ikke i samme omfang gør sig gældende på andre velfærdsområder," siger han.

Småpenge tilbage til kommunerne

Når politikerne bevilger flest nye penge til sundhed, kan der komme et pres på andre opgaver i velfærdssamfundet.  

"Når der ikke er penge til det hele, så kalder det på en prioritering. Derfor er det interessant at se på, hvad politikerne ikke taler om," påpeger Carsten Jensen og giver selv et eksempel:   

"Ind til nu har valgkampen handlet om velfærd og ikke om sociale sikringsordninger. Der bliver kun talt om kontanthjælp, når diskussionen drejer sig om indvandrere ellers handler hele diskussionen om den velfærd, alle og særligt middelklassen har glæde af. Og her står sundheden i første række," siger velfærdsforskeren.

Udgiftspresset på sundheden sker i hele verden, og de danske politikere er ikke de mest gavmilde, bemærker Bo Sandemann Rasmussen.

"Internationalt set er det danske sundhedsvæsen ikke dyrt. Sundhedsudgifternes andel af BNP er lavere i Danmark end i mange andre OECD-lande. Der er ikke et overforbrug på sundhedsområdet."

KL: Ny behov for velfærd

Helt ligesom regionerne møder kommunerne også op med et krav, der både skal dække behov fra et stigende antal børn og ældre og finansiere en udbygning af velfærden.

"Vi skal bruge rigtigt mange penge bare for at kunne følge med behovene fra det stigende antal børn og ældre. Derudover er der stadigt flere børn og voksne, der får en psykiatrisk diagnose. Dem skal vi også kunne hjælpe, og pengene til det er ikke regnet med i råderummet," siger Jacob Bundsgaard (S), der er borgmester i Aarhus og formand for KL.

Han siger, at den kommende regering må finde ekstra penge til kommunerne, fordi de ellers bliver nød til at tage dem fra andre områder af velfærden.

"Når flere borgere får en psykiatrisk diagnose, så kommer udgifterne ud over det, vi ellers får. Det må Folketinget finansiere, ellers skal vi tage pengene fra andre områder, der så bliver ekstra pressede," siger Jacob Bundsgaard.

Her går udviklingen hurtigt. Hvor færre end 250.000 børn og voksne havde en psykiatrisk diagnose for fem år siden, er tallet nu oppe på næsten 300.000. En stigning på mere end 20 procent siden 2013. 

Mere velfærd for pengene

Uanset hvordan man vender og drejer mønterne, vil der efter valget være et kæmpe pres for at imødekomme stigende behov på alle velfærdsområder.

Det var blandt andet derfor SR-regeringen fra 2011 til 2015 under Helle Thorning-Schmidts ledelse lagde op til reformer af den offentlige sektor, der over en årrække skulle frigøre ekstra 12 milliarder kroner til velfærd. Redskaberne var blandt andet øget digitalisering og en ny og mere effektiv tilrettelæggelse af arbejdet.

Den seneste opgørelse fra Danmarks Statistik over udviklingen i den offentlige sektors produktivitet viser, at den offentlige sektor er blevet mere produktiv i perioden fra 2007 til 2018, eller hvad der svarer til 0,5 procent af det offentlige forbrug om året.

"Vi må forvente, at der sker en produktivitetsudvikling i den offentlige sektor, ligesom det sker i den private sektor. Dog forventer jeg, at produktivitetsstigningen i den offentlige sektor vil være lavere end i den private," siger Mads Lundby Hansen, cheføkonom i Cepos.

Han siger dog, at det er svært at opgøre produktiviteten i den offentlige sektor. Danmarks Statistik måler forskelle mellem input i form af ressourcer som for eksempel løn og output i form af for eksempel antal behandlinger på sygehusene eller antal børn i folkeskolens klasser. Forskellen giver en ide om mulige stigninger i produktiviteten. Men det er kun et råt billede, blandt andet fordi Danmarks Statistisk ikke tager højde for eventuelle forbedringer i kvaliteten. Se figur 4.

Økonomiprofessor Bo Sandemann Rasmussen siger, at opgørelsen er så usikker, at Finansministeriet godt nok gengiver beregningerne, men ikke lader dem indgå i skønnet for udviklingen af det offentlige forbrug.

"Vi må gå ud fra, at der er noget at hente i form af produktivitetsforbedringer i den offentlige sektor, men præcis hvor meget, det tør Finansministeriet ikke sige," siger han.

Selv hvis produktiviteten fortsat skulle stige i den offentlige sektor med samme takt som før, vil det dog ikke være nok til at fjerne presset på de knappe ressourcer.

Mere produktivitet?

Den stigende produktivitet i den offentlige sektor er blandt andet drevet frem af udviklingen på sygehusene.

Stephanie Lose fra Danske Regioner siger, at sygehusene i en årrække har behandlet stadigt flere patienter i forhold til de tildelte ressourcer. Fremover vil der også være fokus på, om det bedste for patienten er en behandling på sygehuset eller for eksempel hos den praktiserende læge

"Det kan ende med, at vi reducerer aktiviteter på sygehusene, hvis vi tror på, at det giver patienterne et bedre forløb," siger hun. 

Der sker med andre ord et skifte, så sygehusene bliver målt på den kvalitet, patienter oplever, og ikke alene på antal behandlinger. Selv om det kan føre til, at patienter oplever, at behandlingen bliver bedre, måske fordi den kommer tættere på deres bopæl, så kan Danmarks Statistik ikke opfange denne type kvalitetsløft med de eksisterende målemetoder.

Fra kommunerne tvivler Jacob Bundsgaard på, at produktiviteten i kommunerne kan stige med 0,5 procent om året.

"De 0,5 procent er et meget optimistisk niveau. Vi har effektiviseret gennem de seneste mange år, og vi oplever, at vores medarbejdere løber hurtigt. Det er ikke en nem opgave at fortsætte effektiviseringerne i kommunerne," siger han.