Kampen for at få danskerne til at kvitte tobakken skal have førsteprioritet i forebyggelsespolitikken. Det mener Mandag Morgens nye forebyggelsespanel, der tæller 23 af landets førende eksperter på området.

Mandag Morgen har bedt eksperterne om at bedømme 50 konkrete forebyggelsestiltag på en skala fra 1 til 5. Forslagene rækker lige fra højere tobaksafgifter og nye finansieringsmodeller til bilfrie søndage og gratis svømmekort til børn.

Den suveræne topscorer er forslaget om at hæve tobaksafgiften, så prisen for en pakke cigaretter stiger til ca. 50 kr. Fire ud af fem giver dette forslag topkarakter. Nummer to er forslaget om at forbyde indendørs rygning alle andre steder end i hjemmet. Også forbud mod synlige tobaksvarer i butikkerne og rygning i arbejdstiden for offentligt ansatte kommer ind på eksperternes top ti over de vigtigste sundhedsfremmende tiltag.

Danmark er et af de vestlige lande, der har den højeste dødelighed. Eksperterne anbefaler, at politikerne nu smider fløjlshandskerne og sætter ind med det tunge skyts – afgifter, forbud og lovregulering – for at vende udviklingen.

“Bløde” forslag om oplysningskampagner, kommunale sundhedsambassadører og sundhedsinnovatører mv. finder man langt nede på listen over de mest effektive tiltag.

To tredjedele af eksperterne anser det for “meget vigtigt” at fastsætte nationale forpligtende mål for folkesundheden, f.eks. at halvere andelen af unge rygere eller stoppe væksten i antallet af overvægtige. Det vil tvinge både Folketinget, kommuner og regioner til at opprioritere forebyggelsesområdet for at leve op til de fastsatte mål. Det vil også forhindre, at den borgerrettede forebyggelse taber den kommunale prioriteringskamp til de højtprofilerede velfærds­områder som ældre, skoler og børnepasning. Og det kan medvirke til at rette op på den forholdsvis store ulighed i danskernes sundhed.

Den nye finansieringsmodel på sundhedsområdet, som Folketinget vedtog i sidste uge, kommer ind på en næstsidsteplads. Meningen er ellers, at den nye model skal øge kommunernes økonomiske incitamenter til at sætte mere turbo på forebyggelse. Se også artiklen side 11. Kun forslaget om bilfrie søndage i byområder får en dårligere score.

Formanden for Det Nationale Forebyggelsesråd, Lene Sillasen, opfordrer Folketinget til at lave en national 2020-plan for folkesundheden med konkrete forpligtende mål på samme måde som partiernes økonomiske 2020-planer. Hun forestiller sig, at en ny national sundhedsplan kan blive en del af regeringsgrundlaget efter det kommende valg.

“Alle de ting, panelet peger på, bekræfter behovet for at lave en forpligtende 2020-plan for et sundhedsvenligt samfund. Det kunne være forpligtende mål om de store dræbere som især rygning. I Californien er det f.eks. lykkedes at få andelen af rygere i befolkningen ned under 10 pct.,” siger hun.

“Lige nu er der fokus på det økonomiske potentiale i at begrænse efterlønnen. Men der er også et kæmpe potentiale i de 800.000 på overførselsindkomst, der er betydeligt mere syge end dem, der er i arbejde,” siger Lene Sillasen, der også er adm. direktør i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune.

Kommunen har selv en 4-årig sundhedsplan med meget konkrete mål om bl.a. rygning, alkohol og motion. Den skal få københavnerne til at leve længere og rette op på de store skævheder. F.eks. lever folk på Nørrebro i snit 73,2 år, mens folk i indre by, bliver 80,3 år.  Det svarer til levealderen i hhv. Serbien og Norge.

Tobak er hovedfjenden

Forebyggelse og sundhedsfremme er atter blevet højaktuelt, både som led i 2020-forhandlingerne og med regeringens nye lov om kommunernes medfinansiering af sundhedsudgifterne.

I sin nye sundhedspakke lægger regeringen op til, at både alment praktiserende læger og kommuner skal tage større del i den opsporende og forebyggende indsats for at reducere omfanget af unødvendige indlæggelser, bl.a. for ældre medicinske patienter.

I den økonomiske plan “Fair Løsning 2020” går S og SF et stort skridt videre og afsætter 2 milliarder kr. ekstra til sundhedsfremme og forebyggelse. De skal finansieres ved at øge afgifterne på tobak, sukker, fedt m.v. for i alt 3,9 milliarder kr.

Dermed indfrier rød blok et meget stort ønske hos ekspertpanelet. For især kampen mod tobak skal have høj prioritet, mener medlemmerne af Mandag Morgens panel.

Hvert år dør ca. 14.000 danskere som følge af rygning. Og selv om andelen af rygere er faldet stærkt siden 1950’erne, da man blev klar over rygningens skadelige effekter i form af kræft og andre sygdomme, er det stadig omkring 20 pct. af alle danskere over 15 år, der ryger dagligt. Yderligere 4 pct. af kvinderne og 5 pct. af mændene ryger en gang imellem.

Specielt forslaget om at hæve afgiften på tobak er meget populært blandt forebyggelseseksperterne. Over 80 pct. af dem giver forslaget karakteren 5. Se figur 1.

Forebyggelseskommissionens analyse fra 2009 viser, at en fordobling af tobaksafgiften, der vil øge prisen på en pakke cigaretter til ca. 50 kr., vil reducere det samlede tobaksforbrug med 8 pct. Tallet dækker over, at 28.000 rygere helt vil kvitte tobakken, mens 37.000 storrygere vil skære kraftigt ned på deres forbrug. Sundhedseffekten vil i kommissionens hovedscenarie svare til næsten 11.000 vundne leveår over de næste 10 år, mens det mest optimistiske scenarie regner med 37.000 vundne leveår.

Også mange andre forslag om at begrænse rygning nyder stor opbakning blandt medlemmerne af ekspertpanelet. 20 ud af 23 eksperter giver karakteren 4 eller 5 til forslaget om at forbyde al indendørs rygning bortset fra i folks eget hjem. 18 af 23 går ind for at forbyde offentligt ansatte at ryge i arbejdstiden. Et flertal mener, at man med fordel kan skærpe straffen for at sælge tobak eller alkohol til unge under 18 år.

Der er dog også grænser for, hvilke midler man ifølge eksperterne bør tage i brug i kampen mod tobakken. Der er ikke et flertal for forslaget om, at man skal betale for en særlig “tobakslicens” for at kunne købe cigaretter.

Den aktuelle “newyorker-model” – totalforbud mod at ryge udendørs i det offentlige rum – ligger midt i feltet med opbakning fra 60 pct. af de adspurgte eksperter.

Et af ekspertpanelets medlemmer, formanden for Danske Pensionister, Arne Rolighed, går endda et stort skridt videre. Den tidligere sundhedsminister og direktør i Kræftens Bekæmpelse lufter tanken om helt at forbyde tobakken.

“Tobakken slår 12.000 danskere ca. 15 år for tidligt ihjel i Danmark hvert år. WHO skønner, at 500 millioner mennesker dør af røg over hele verden i dette århundrede. Tiden må være inde til at tale om et total rygeforbud eller at forbyde tobakken. Fjernede vi røgen, vil danskerne i gennemsnit leve 3 år længere,” siger Arne Rolighed.

Uklare økonomiske gevinster

Mens langt de fleste af forebyggelsesinitiativerne ifølge eksperterne vil have klare sundhedsgevinter, advarer direktør i Dansk Sundhedsinstitut Jes Søgaard mod at forvente, at øget forebyggelse automatisk udløser store økonomiske gevinster.

Dels kan det være dyrt at sætte gode forebyggende initiativer i søen, da de kræver en vedholdende indsats for at skabe adfærdsændringer, mens den økonomiske effekt først viser sig i det lange perspektiv. Dels kan der være stor økonomisk usikkerhed forbundet med de enkelte initiativer. Det er rygning et godt eksempel på.

“Vi har i nogle grundige undersøgelser kunnet vise, at folk i Danmark, der ryger, er dyrere over hele livet end folk, der ikke gør. De er 10 til 30 pct. dyrere afhængig af, hvilken aldersgruppe du ser på. Men nogle hollandske studier viser det modsatte: Rygere er dyrere end ikke-rygere år for år, men billigere i et livstidsperspektiv, fordi de lever 10-12 år kortere. Hvis der er tvivl om den slags grundforudsætninger for besparelser, må jeg som forsker sige, at der er usikkerhed om sagen,” siger Jes Søgaard.

“Det betyder ikke, at jeg er modstander af forebyggelse. Danmark har den højeste dødelighed i den vestlige verden, og vi har en moralsk forpligtelse til at gøre noget ved det. Men på kort sigt giver forebyggelse ikke store besparelser, og det er et problem for den borgmester, der står ude i den enkelte kommune og har et budget, som han skal have til at hænge sammen,” siger han.

Han fremhæver i øvrigt rygestopkurser som et af de få områder, hvor forskerne har nogenlunde sikkerhed for, at der både er en økonomisk og sundhedsmæssig gevinst. De fleste undersøgelser viser, at interventioner, der baserer sig på nikotin-substitution og rådgivning, tjener sig ind igen eller som minimum er neutrale.

Astronomisk regning

Selv om danskernes gennemsnitlige levealder er steget de senere år, er vi blevet overhalet af de fleste vestlige lande. Danskerne har i gennemsnit vundet 6 ekstra leveår siden 1960, men svenskerne og nordmændene næsten 7 år, og tyskerne har vundet 11. Fra at have verdens femtehøjeste forventede levealder er Danmark nu rykket ned på en 23.-plads.

Danskernes dårlige helbred og nedslidningen på arbejdsmarkedet koster samfundet astronomiske beløb.

På bare 25 år er antallet af folk, der modtager førtidspension, sygedagpenge eller anden offentlig forsørgelse pga. helbredsproblemer steget med næsten 60 pct., så antallet nu er oppe på 445.000 personer. DA har i sin seneste Arbejdsmarkedsrapport opgjort den samlede regning for helbredsbetinget forsørgelse til 110 milliarder kr. årligt, hvoraf arbejdsgiverne selv hæfter for ca. 40 milliarder kr. i form af bl.a. sygedagpenge. Den enorme regning belaster ikke bare de offentlige budgetter, men svækker også virksomhedernes konkurrenceevne og vækstmuligheder.

Intet tyder på, at sundhedsudgifterne vil falde de kommende år. Tværtimod forudser de økonomiske vismænd, at de vil eksplodere de næste 40 år og sluge en stadig større del af BNP som følge af flere plejekrævende ældre og nye og smarte behandlingsmetoder.

Skal denne udvikling vendes, er der brug for at sætte ind med en bred palet af forskellige forebyggelsesinitiativer. Ekspertpanelets vurdering af de mange forslag understreger da også, at der er brug for at tage alle midler i brug, hvis forebyggelsen på sundhedsområdet skal op i et højere gear.

“Skal forebyggelsen virke, bør der være en ens serviceniveau over hele landet og konkrete krav til kommunerne. Men kommunerne kan ikke løfte opgaven alene. Der skal reguleringer og lovgivning til og krav til erhvervslivet,” siger Helle Nyborg Rasmussen, sundhedschef i Kolding kommune.

Borgmestrene skal også blive bedre til at tænke forebyggelse ind i deres kommune- og lokalplaner i form af idrætslegepladser, parker og andre rekreative friluftsmuligheder for at få flere folk til at bevæge sig til fods eller på cykel.

Eksperterne sender samtidig et klart signal om at få mere motion og fysisk aktivitet ind på uddannelsesområdet. Skoleelever skal være fysisk aktive mindst en time dagligt, og der skal tænkes langt flere fysiske aktiviteter ind i den daglige undervisning. Også tekniske skoler, handelsskoler og social- og sundhedsskoler skal have flere motionstilbud, der passer til elevernes behov.

Langsigtede initiativer

Eksperterne opfordrer også politikerne til at sætte tværgående og langsigtede forebyggelsestiltag på dagsordenen. De efterlyser bl.a. flere penge fra de statslige forskningsmidler til forskning i forebyggelse og sundhedsfremme.

Danmark kan allerede prale med flere konkrete forebyggelsessucceser, der er skabt gennem en bred kombineation blød og hård regulering:

Trafiksikkerhed

• Antallet af omkomne i trafikken er faldet dramatisk – fra 1.200 årligt i 1970’erne til “blot” 263 sidste år. Faktisk var antallet af personer, der kom til skade eller blev dræbt i trafikken sidste år, det laveste i mere end 80 år – selv om den samlede trafik er øget eksplosivt. Årsagen til det store fald er en bred palet af forbedringer såsom mere sikre veje, mere sikre biler, flere cykelstier, udbredt brug af sikkerhedssele og langt færre spiritusbilister.

Børnetandpleje

• Siden 1970’erne har danske børn fået markant færre huller i tænderne. Dengang havde 15-årige i snit op imod 15 huller, men i dag er det kun 3-4 stykker trods øget slik- og sodavandsforbrug. Succesen skyldes bl.a., at der er tilført store ressourcer til børnetandplejen, der er indført systematisk registrering og overvågning af de kommunale resulater, og virksomhederne har fået øje på markedet, så store supermarkeder i dag har et hav af forskellige børnetandpastaer sammen med fancy designede børnetandbørster.

Forskningsleder Kjeld Poulsen fra Steno Center for Sundhedsfremme er en af dem, der opfordrer til at prioritere langsigtede inititaiver.

“Hvorfor bliver vi ved med at lave kortvarige interventioner, når vi godt ved, at vi har brug for initiativer, der virker over mange år? Vi har brug for et par store nationale indsatser, hvor man over en periode på mindst 10-20 år gennemfører samfundsstudier med stor videnskabelig tværfaglighed i tæt samspil med de borgere, politikere og arbejdspladser, som forbedringerne skal omfatte. Det kunne gøre Danmark verdensberømt og blive et internationalt aktiv, som kunne tiltrække mange ressourcer”, siger Kjeld Poulsen.