Sygehusdirektørens ønskeseddel: Værdi for patienterne og plads til ledelse
Jens Reiermann
VelfærdsredaktørDer er for lidt mening – og for meget styring.
Sådan lyder Bente Ourø Rørths korte diagnose af et sygehusvæsen, hvor hensyn til produktivitet og aktivitet kan skygge for den indsats, der giver det bedste resultat for patienten.
Hun er direktør for Nordsjællands Hospital i Hillerød og som sådan leder for en arbejdsplads med næsten 4.000 medarbejdere.
Bente Ourø Rørth håber, at innovationsminister Sophie Løhdes (V) ledelseskommission vil udvide fokus, så en leder som hende ikke bare bedømmes på, om budgetter overholdes, og regler følges, men også på om patienterne oplever et godt resultat af behandlingen. Bente Ourø Rørth taler ligefrem om en treenighed af effektivitet, faglig kvalitet og resultater for patienterne.
Hun mener, at hvis der hele tiden også var fokus på resultaterne af en behandling, ville det gøre hendes arbejde som sygehusdirektør lettere.
”Jeg håber, vi får en mere værdibaseret styring med patienten i centrum. Det vil tale direkte ind i lægernes, sygeplejerskerne og de andre klinikeres faglige rum og gøre deres arbejdsdag mere meningsfuld,” siger hun.
Det vil i sidste ende også gøre arbejdet som hospitalsdirektør lettere, hvis styringen fokuserer mere på resultater. I dag skal en direktør som Bente Ourø Rørth oversætte politiske beslutninger på en måde, så de giver mening i hverdagen for hendes medarbejdere.
”Når de politiske beslutninger rammer hverdagen, er det ikke altid, de giver mening for medarbejderne. Det er mit arbejde at oversætte beslutningerne, for de skal jo give mening – også når medarbejderne føler, de griber alt for meget ind deres hverdag,” siger Bente Ourø Rørth.
Direktørens nemme opgave
Hun taler af erfaring. Nordsjællands Hospital deltog sammen med fire andre sygehuse i demonstrationsprojektet ”Patientsikkert Sygehus”, der løb i fire år, fra 2010 til 2013. Erfaringerne fra arbejdet er siden implementeret på alle andre sygehuse.
”Jeg var meget glad for ledelsesopgaven i forbindelse med arbejdet med det patientsikre sygehus. Klinikerne syntes fra dag et, at det var en god dagsorden, og det gjorde det nemmere for mig at skabe mening i hverdagen,” siger Bente Ourø Rørth.
Kernen i arbejdet med det patientsikre sygehus er, at komplikationer, som kan påføre patienter skader eller i sidste tilfælde medføre døden, ikke opfattes som uundgåelige komplikationer, men som forebyggelige problemer.
Bente Ourø Rørth og en gruppe medarbejdere begyndt med at gennemgå alle dødsfald og fandt ud af, hvordan kritisk sygdom kunne forhindres og dødsfald i sidste ende undgås. De gennemgik også skader og så for eksempel, at nogle patienter fik liggesår, selv om alle troede, at liggesår tilhørte fortiden.
”I de fire år blev det meget nemmere for mig at skabe mening og tale for at forbedre vores arbejdsgange. Undervejs kom klinikerne hele tiden selv med forslag til, hvordan vi skulle arbejde, hvis vi skulle forebygge skader og komplikationer,” siger hun.
En vigtig del af arbejdet med det patientsikre sygehus er hele tiden at samle data ind og løbende anvende dem i de enkelte afdelinger.
”Det er meget motiverende, når man hele tiden kan bruge data og se, hvordan det går med ens indsats,” siger Bente Ourø Rørth.
Når hun i dag skal sætte to streger under arbejdet med det patientsikre sygehus, er evalueringen positiv.
”Det er heldigt for mig, at jeg har prøvet at arbejde med den slags forløb. Det var en dagsorden, som nemt kunne overføres til det kliniske personale, og jeg kan mærke, at arbejdet kører videre, selv om jeg har trukket mig lidt tilbage fra projektet. Sådan er det langt fra med mange andre dagsordener,” siger hun.
… fra aktivitet til involvering
Arbejdet med det patientsikre sygehus var ifølge Bente Ourø Rørth ”ekstremt værdibaseret”, fordi det handlede om at forebygge dødsfald og skader, hvor det kunne lade sig gøre.
Der var altså ingen tvivl. Patienten, og ikke mindst resultatet for patienten, blev sat i centrum.
Sådan er det ikke, når ”vi skal skynde os lidt mere og udelukkende fokusere på aktivitet”.
Det er særligt et problem, når sygehusene og personalet gennemfører aktiviteter, der ikke nødvendigvis giver de bedste resultater for patienterne.
Her taler Bente Ourø Rørth ind i en af de store dagsordener, der lige nu præger sygehusverdenen. Efter at have forbedret produktiviteten markant over en årrække og på den måde været med til at reducere ventetiderne, sætter Bente Ourø Rørth helt som en række andre aktører spørgsmålstegn ved, om øgede aktiviteter også nødvendigvis skaber bedre resultater for patienterne.
Nordsjællands Hospital tilbyder for eksempel ikke længere svært syge KOL-patienter faste kontroller, men tilrettelægger kontrollerne i samarbejde med patienterne.
”Patienterne ringer selv ind, når de synes, de har brug for et ambulant besøg. Det har ikke givet os flere besøg, men færre. Samtidig er patienterne mere tilfredse. Antallet af ambulante besøg er faldet, fordi vi tidligere har indkaldt patienterne på tidspunkter, hvor de ikke har haft brug for det,” siger hun.
Eksemplet med knæoperationerne fra Gentofte Hospital peger i samme retning. Her kan patienterne se en lille video, hvor læger både præsenterer dem for en operation og for alternativet: motion og omlægning af kosten. Efter at have set videoen fravælger flere patienter en operation. Selv om det fører til færre aktiviteter ved operationsbordet, oplever mange patienter, at fravalget giver dem et bedre resultatet.
”Med en værdibaseret tilgang gør man noget sammen med patienten og involverer dem i beslutningerne. Det kan føre til, at omkostningerne går ned, fordi vi så kun udfører de aktiviteter, patienten selv mener, der er behov for,” siger Bente Ourø Rørth.
Fokus på ventetid dominerer
Arbejdet med det patientsikre sygehus præger hverdagen, men ikke hele hverdagen. Det samme gælder forarbejdet med KOL-patienternes hverdag og knæoperationerne i Gentofte. Der er tale om gode eksempler på den treenighed, Bente Ourø Rørth efterlyser. Altså treenigheden med fokus på effektivitet, faglig kvalitet og resultater for patienterne.
Eksemplerne tegner bare ikke hele hverdagen på et sygehus. Ud over kravene til aktivitet er den også præget af en lang række krav til behandlingerne.
På sygehusenes kræftafdelinger følger behandlingerne et på forhånd fastsat forløb i såkaldte kræftpakker. De første pakker blev indført tilbage i 2008 og 2009 for at reducere unødig ventetid for patienterne. På det tidspunkt var langt færre danske kræftpatienter i live et år efter en operation end kræftpatienter i andre nordiske lande.
I dag overlever langt flere kræftpatienter, og forskellen mellem Danmark og de andre nordiske lande er reduceret markant. Der er flere, der overlever et år efter en operation, og vi begynder også at kunne se, at flere overlever fem år efter en operation. Se figur 1.
Flere patienter overlever kræft
Kilde: Nordcan: Alle kræftformer, 1-års alders-standardiseret relativ overlevelse.
Kræftpakkerne siger, at patienter højst må vente et bestemt antal dage på deres udredning, og når de har fået den, skal de behandles inden for en snæver tidsfrist. Her er der virkelig fokus på tid og tempo.
”Vi bruger rigtig meget på tid, men kræftpakkerne tydeliggør, at den stramme tidsstyring forbedrer overlevelsen. Tidsfristerne kan virkelig gribe ind i klinikernes arbejde, fordi klinikerne måske skal omlægge deres arbejdsgange for at nedbringe ventetiden,” siger Bente Ourø Rørth.
Der er med andre ord pres på, når kræftlæger, sygeplejersker og andre medarbejdere skal overholde ventetiderne i en kræftpakke.
”Jeg skal som direktør virkelig holde fast i, at kræftpakkerne er med til, at flere patienter overlever. Det er min opgave at gøre kræftpakkerne meningsfulde for klinikerne,” siger hun.
Sundhedsstyrelsen reviderer løbende pakkeforløbene; for nogle af de mest ondartede kræftformer som f.eks. hoved-halskræft skete det senest i 2016. Beskrivelsen her gennemgår omhyggeligt forløbet, men indeholder ikke en linje om, hvad forløbet betyder for patienterne. Sundhedsstyrelsen fortæller ikke, at flere patienter overlever siden indførelsen af de første pakker, og heller ikke at langt de fleste patienter kun nødigt vil vente.
Her er der altså fokus på behandling og ikke på de oplysninger, der kan være med til at motivere kliniske medarbejdere.
”Jeg synes ikke, vi fokuserer nok på, hvordan det går med patienterne, og hvordan det går med de resultater, de oplever,” siger Bente Ourø Rørth.
Med det er vi tilbage ved fokus på patienterne og de resultater, patienterne oplever.
Mere indflydelse til patienter
Selv om politikere år for år har talt om et sundhedsvæsen med patienten i centrum, har det i praksis mere været et sundhedsvæsen med behandlingen i centrum. Det har først og fremmest handlet om sygdomme og ikke helt i samme grad om patienter som mennesker.
Det har gjort behandlingerne bedre og, som eksemplet med behandlingen af kræft viser, også ført til, at flere patienter overlever. Den samme udvikling genfindes for hjertepatienter. Her har fokus på behandlinger også ført til, at flere patienter overlever.
Nu skal der mere til. Det skal ikke bare handle om den faglige kvalitet, men også om de resultater, patienterne oplever. Den store dagsorden i sundhedsvæsenet er nu, at læger, sygeplejersker og andre medarbejdere i sundhedsvæsenet skal blive bedre til at inddrage patienterne i beslutningerne og ikke, som det kan være tilfældet nu, blot ”sikre” sig patientens samtykke.
I nogle tilfælde findes der ikke en fagligt rigtig behandling. Det kan for eksempel være tilfældet for kræftpatienter, der kan få medicin, der godt nok forlænger livet, men hvis bivirkninger også er mærkbare. Alternativet kunne være smertelindring.
”Vi skal involvere patienterne mere i de tilbud, vi vil give dem. Så kan patienterne være med til at beslutte, hvad der er vigtigt,” siger Bente Ourø Rørth.
Det er nemmere sagt end gjort. Hendes medarbejdere skal indgå i dialog med patienter og må derfor træde ud af deres kendte roller. Lægen er for eksempel ikke nødvendigvis ekspert i, hvad der er den bedste løsning for lige netop den patient, han eller hun er i dialog med. Til gengæld kan lægen hjælpe patienten til at træffe det valg, der er bedst for ham eller hende.
Nye roller på sygehusene
Kilde — Julie Midtgaard, Universitetshospitalernes Center for Sundhedsfaglig Forskning.
”Vores roller bliver anderledes, og det gælder både for klinikerne og for patienterne. Vi skal øve os i, hvor langt vi kan gå, samtidig med at patienterne har medbestemmelse,” siger hun.
Overgangen fra en rolle til en anden griber på mange måder ind på den måde, klinikere arbejder på. Se figur 2.
Derfor mener Bente Ourø Rørth, at sygehusene i de kommende år må eksperimentere sig frem.
”Min rolle bliver at åbne for eksperimenter og afprøvninger, så vi kan se, hvad der skal til, for at det lykkes,” siger hun.
I den proces vil hun gerne have en hånd med fra de faglige organisationer. Hver af sygehusets mere end 20 faglige organisationer har deres regler – og det er langt fra altid, at overenskomsternes regler ligner hinanden. Den daglige arbejdstid for en sygeplejerske går f.eks. fra kl. 7.30 til kl. 15.30, mens den for en læge skal ligge mellem kl. 8 og kl. 18. Den slags forskelle gør det sværere at tilrettelægge den daglige arbejdstid.
Skal de nye roller afprøves i nye forsøgsforløb, kan det betyde, at involverede medarbejdere skal arbejde uden for deres normale arbejdstid.
”Fagforeningerne vil gerne være med, men så koster det. Det kan være rimeligt, når man beder folk om at yde en ekstra indsats, men i en tid knap på ressourcer betyder det, at de bedste løsninger ikke altid bliver udviklet, fordi der hele tiden er en forhandling om, hvad det koster at udvikle,” siger Bente Ourø Rørth.
Hun håber, at omstillingen til et mere værdibaseret sundhedsvæsen lykkes.
Erfaringen fra hendes arbejde med det patientsikre sygehus viser, at jo mere værdier og krav taler ind i klinikernes faglige rum, des mindre behov er der for hende som direktør hele tiden at skabe mening med arbejdet.
”Vi skal alle sammen have nye roller. I det forløb skal jeg være god til at forklare, hvorfor vi skal det, hvorfor det øget effektiviteten, giver bedre faglig kvalitet og større patienttilfredshed. Jeg tror, det vil tale mere ind i klinikernes rum end i dag, og jeg håber på, at det i sundhedsvæsenet allerede om 5-10 år vil være helt naturligt at arbejde og tænke sådan,” siger Bente Ourø Rørth.