Den danske sundhedssektor er godt rustet til at håndtere de massive omstillingskrav, der med stor kraft vil møde de vestlige landes sundhedsvæsener i de kommende år. Sådan lyder den rosende vurdering fra to topfolk i den berømmede amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente, som i forrige uge var i Danmark for at studere det danske sundhedssystem.

Det er ikke mindst det eksplosivt voksende antal kronikere, der er hovedudfordringen for fremtidens sundhedsvæsen. Kroniske lidelser som diabetes og rygerlunger sluger allerede i dag ca. 70 pct. af Danmarks samlede sundhedsudgifter, og andelen er stigende. Det øger kravene til samarbejde og vidensdeling mellem sygehuse og de mange andre aktører på sundhedsområdet.

Ifølge den daglige leder for de ca. 15.000 læger i Kaiser Permanente, executive director Jack Cochran, har Danmark allerede en række af de elementer på plads, der kan bane vej for en meget mere sammenhængende og vidensbaseret sundhedsindsats.

“Selv om der er koordinationsproblemer i jeres system, er jeg sikker på, at det kan forbedres væsentligt, hvis I i højere grad end i dag sætter patienten i centrum og styrker samarbejdet mellem de forskellige aktører. I har ikke behov for at opbygge et helt nyt system – I har et glimrende udgangspunkt,” siger Cochran i et interview med Mandag Morgen.

“Da vi selv begyndte at blive målt på vores præstationsevne for ti år siden, befandt vi os blandt de 25 pct. bedste sundhedsleverandører i USA. Nu befinder vi os blandt de 10 pct. bedste – og på enkelte områder er vi helt i top. Det skyldes, at vi i de ti år har arbejdet systematisk med at udvikle vores systemer og organisation. Gør man det samme i det danske sundhedsvæsen, er jeg ikke i tvivl om, at man på forholdsvis få år vil være i stand til at forbedre systemet betragteligt,” siger han.

Han hæfter sig især ved tre danske styrkepositioner:

• Sundhedsvæsenet i Danmark omfatter alle borgere – i modsætning til f.eks. det forsikringsbaserede amerikanske system.
• Der er en tillidsfuld forbindelse mellem borgerne og de praktiserende læger.
• Borgerne har betydelig viden om it, og de danske it-systemer ligger i top sammenlignet med andre lande.

Delegationen fra Kaiser Permanente lægger ikke skjul på, at de selv kan lære noget af Danmark på flere områder. Det gælder ikke mindst inden for såkaldt telemedicin, hvor en læge eller sygeplejerske f.eks. via en computer overvåger og behandler patienten i sit eget hjem. Her er Danmark ifølge de amerikanske sundhedschefer helt i front: “Det har været en øjen­åbner for os se, hvor centralt telemedicin er placeret i hele jeres sundhedsstrategi. Det vil vi tage med os hjem, for telemedicin er også et enestående medie til at skabe internationalt samarbejde,” siger Jack Cochran.

Kaiser Permanente-folkene var ligeledes imponerede af den centrale rolle, som de praktiserende læger spiller i det danske sundhedsvæsen. Det er også en af krumtapperne i Kaiser Permanentes system. “Selv om vores system i meget høj grad bygger på teamwork mellem læger og andet sundhedspersonale, er det den praktiserende læge, der i sidste ende har ansvaret for den enkelte patients behandlingsforløb. Når det er muligt hos os, skyldes det, at samtlige involverede har adgang til en fælles elektronisk patientjournal, der indeholder alle aktuelle oplysninger om patienten,” siger Hal Wolf, der som Chief Operation Officer har det daglige ansvar for Kaiser Permanentes strategiske udvikling.

Kaiser Permanente, der både omfatter et forsikringsselskab, 454 såkaldte “medicinske kontorer” og 35 sygehuse, er den største nonprofit- sundhedsorganisation i USA med ca. 8,6 millioner medlemmer, hvoraf hovedparten er hjemmehørende i Californien. Se figur 1.

Fælles udfordringer

Sundhedsvæsenerne i alle vestlige lande står i disse år over for præcis de samme udfordringer. Den aldrende befolkning og det stærkt voksende antal patienter med kroniske sygdomme kræver, at sundhedssystemet håndterer opgaverne på nye måder.

Kronikere er f.eks. ikke kun afhængige af, at en bestemt afdeling på et sygehus er dygtige til at behandle deres sygdom. Der er brug for, at sygehusene samarbejder med en række andre aktører – speciallæger, praktiserende læger, hjemmesygeplejersker m.v. – om at give patienterne livslang hjælp, støtte til egenomsorg og i bedste fald ressourcerne til selv at kontrollere deres sygdom.

Over for det står en stadig mere specialiseret sundhedssektor. Den lægefaglige og teknologiske udvikling har forbedret behandlingskvaliteten i de enkelte sektorer, men forøger også fragmenteringen, så det bliver stadig vanskeligere at koordinere patientens “rejse” på tværs af sektorer, institutioner og sundhedsfaglige aktører.

Det skaber ikke alene praktiske problemer for patienterne, men kan også forringe behandlingskvaliteten ved at give anledning til informationsbrister og fejl. Det bidrager alt sammen til at øge udgifterne unødigt, f.eks. på grund af dyre sygehusindlæggelser, der kunne være forebygget.

En nylig offentliggjort undersøgelse, der sammenligner Kaiser Permanente med det danske sundhedssystem, viser f.eks., at antallet af såkaldte “forebyggelige indlæggelser” for fem kroniske sygdomme er væsentlig højere i det danske system. Se figur 2.

Kunne man i det danske sundhedsvæsen reducere de forebyggelige indlæggelser for de over 65-årige til Kaiser Permanente-niveau, vil det alene for disse fem sygdomme ifølge undersøgelsen reducere de danske sygehusudgifter med ca. 600 millioner kr. om året.

Velfungerende it-system

Den grundlæggende filosofi i Kaiser Permanente er at sætte patienten i centrum. Organisatorisk sker det bl.a. ved at samle “de medicinske kontorer” i store tværfaglige “medicinske centre”, som kan løse de opgaver, der i Danmark håndteres af almen praksis, de kommunale sundhedsforvaltninger og sundhedscentre, de praktiserende speciallæger og sygehusenes ambulatorier. Centrene har en fælles lægelig ledelse, hvis hovedopgave er at optimere den samlede indsats, så patienterne så vidt som muligt undgår indlæggelse.

Indsatsen tilrettelægges som veldefinerede behandlings- og forløbsprogrammer, der understøttes af målrettet opsøgende arbejde blandt forsikringstagerne. Rygraden er et meget velfungerende it-system, HealthConnect, der både omfatter elektroniske patientjournaler, kliniske støtteværktøjer for læger m.v., patientbooking og kommunikation med patienterne.

Ifølge Jack Cochran og Hal Wolf er det ikke mindst dette system, der har gjort Kaiser Permanente til et forbillede i den internationale sundhedsdebat. Et velfungerende it-system er forudsætningen for at samle og dele information, vurdere behandlingsresultaterne og identificere nye tiltag i forløbsprogrammerne, som kan give en forbedret behandling af patienterne. Samtidig giver det et stærkt incitament til innovation, fordi den enkelte læge hele tiden har mulighed for at sammenligne sine behandlingsresultater med andre.

Sammenlignet med Kaiser Permanente halter Danmark langt bagefter. Vi har stadig ikke tilendebragt en årelang kamp for at etablere en fælles elektronisk patientjournal på landets sygehuse. Og vi har stadig uløste problemer, når det handler om at skabe en brugervenlig sammenhæng mellem sundhedsvæsenets mange it-systemer, f.eks. mellem sygehuse og praktiserende læger. Se også tekstboks.

Organisation er nøglen

Ifølge de to Kaiser Permanente-chefer er det samtidig vigtigt med en organisations- og incitamentsstruktur, der skaber en klar ansvarsfordeling og fremmer samarbejdet mellem de forskellige aktører: “Skal patienten sættes i centrum, forudsætter det, at alle involverede arbejder som et hold og til stadighed spørger sig selv, hvad målsætningen er for den enkelte patient, og hvilke muligheder der er for at sikre det bedst mulige resultat. Hver enkelt behandler skal ikke bare holde sig for øje, hvad han eller hun kan bidrage med, men også hvad hele holdet er i stand til. Derfor er det vigtigt, at incitamenterne i systemet understøtter det samarbejde,” siger Hal Wolf.

Både hvad angår organisation og incitamenter afviger det danske sundhedsvæsen markant fra Kaiser Permanente. De medicinske centre betyder ikke alene, at samarbejdet mellem de forskellige aktører bliver en helt naturlig ting. De forenkler også processen for den enkelte patient, der her kan blive behandlet for alt, som ikke kræver indlæggelse på et højt specialiseret sygehus.

I modsætning til deres danske kolleger er lægerne i Kaiser Permanente fast aflønnede. Dermed har de ikke noget incitament til at behandle så mange patienter som muligt. Det sikrer en hensigtsmæssig niveaudeling af den sundhedsfaglige indsats, så patienterne modtager den relevante behandling til de laveste omkostninger og med indsats fra de rigtige faglige kompetencer.

I den tredeling, som Kaiser Permanente har defineret, befinder langt de fleste patienter (65-80 pct.) sig på niveau 1, hvor behandlingen i reglen kan forestås af den praktiserende læge, eventuelt en sygeplejerske. Først for patienter på niveau 2 er der tale om egentlig care management, mens niveau 3 omfatter de meget alvorligt syge patienter, som jævnligt vil blive indlagt på et hospital. Se figur 3.

Fælles vision afgørende

Det allervigtigste er ifølge Jack Cochran dog, at der blandt de mange aktører skabes en fælles vision for, hvor sundhedssystemet skal bevæge sig hen: “En fælles forestilling om, i hvilken retning man skal bevæge sig – og hvorfor – er fuldstændig afgørende for, at der overhovedet sker en udvikling. Ifølge vores erfaring er desuden en lige så vigtig forudsætning, at der etableres et stærkt lægeligt lederskab bag de mange vanskelige beslutninger: Hvilke investeringer skal prioriteres, hvordan skal patientforløbene sammensættes, og hvordan skal kvaliteten måles?”

Ifølge Hal Wolf kræver det, at man kan få lægerne – især de praktiserende – til at indse, at fremtidens udfordringer vender fuldstændig op og ned på den rolle, som de tidligere har spillet. Omdrejningspunktet er ikke mere de patienter, som dukker op i deres konsultation, men hele den befolkningsgruppe, der er tilknyttet deres praksis. Det er f.eks. forudsætningen for, at man bliver bedre til at opspore sygdomme og indlede behandlingen – herunder give støtte til egenomsorg – før sygdommen bliver rigtig alvorlig.

Lægernes fremtidige opgaver kan heller ikke løses uden intensiv brug af elektroniske informationssystemer til at selektere og bearbejde store datamængder - bl.a. fordi viden på det lægefaglige område er eksploderet i en sådan grad, at det er helt umuligt for den enkelte læge at følge med.

“Det er en voldsom ændring af lægernes rolle, og det er ikke en enkel sag at få læger til ændre indstilling. De er ikke et folkefærd, der bare slår hælene sammen og siger javel,” siger Hal Wolf.

Ifølge Jack Cochran kan omstillingen da heller ikke gennemføres pr. diktat:  “Vil en dansk sundhedsminister gå denne vej, bør han uophørligt forsøge at forklare den danske befolkning, hvorfor det er nødvendigt at iværksætte forandringer, og hvad det vil indebære. Dernæst skal han søge at opbygge en koalition blandt de involverede personalegrupper i sundhedssektoren, som vil støtte denne forandring. Og endelig skal han sikre sig, at der er it-virksomheder, som er i stand til at levere det værktøj, som skal anvendes til at integrere de nuværende systemer,” siger han.