Tirsdag den 2. januar var en festdag af de helt særlige. Der var små dannebrogsflag på bordene, og så var der flødeboller til alle. Ørestad Plejecenter i Københavns Kommune kunne fejre, at der var gået 21 dage uden en eneste medicineringsfejl. Og de tæller det hele med. Også forglemmelserne og de andre små fejl uden de store konsekvenser. Så altså: 21 dage uden en eneste fejl. Set lidt udefra lyder 21 dage uden fejl ikke af så meget. Det burde vel nærmest være normen. Det er det bare ikke.

Hvert eneste år indberetter sygeplejersker og sosu-assistenter på plejehjemmene og i den kommunale hjemmepleje over hele landet tusinder og atter tusinder af de såkaldt utilsigtede hændelser eller fejl. Problemerne med håndtering af medicin og væsker er den største enkeltpost i den statistik. I 2015 blev der i alt indberettet 74.898 fejl ved håndteringen af medicin og væsker. Det er mere end 200 fejl – hver eneste dag. Se figur 1.

Langt de fleste fejl påfører ikke borgerne nogen skade. Nogle fejl fører imidlertid til, at de ældre borgere skal indlægges på et hospital, og i nogle mere alvorlige tilfælde fører fejl til varige mén. Det gælder for mellem 700 og 800 borgere om året. I de allerværste enkelttilfælde dør borgeren. Se figur 2.

I det perspektiv er de 21 dage uden en eneste fejl lidt af en bedrift.

"Det er en kæmpeforbedring. Det skal vi være stolte over, og det skal vi med glæde dele med hinanden og med beboerne,” siger Mie Nicolaisen, centerchef, Ørestad Plejecenter.

Landet over fokuserer plejecentre i nu 18 kommuner helt som på plejecenteret i Ørestad på at nedbringe antallet af medicineringsfejl. Det sker som led i projektet ’I sikre hænder’. Og helt som på plejecenteret i Ørestad fejrer plejecentrene i de nu 18 kommuner perioder uden fejl.

Der er dog en lille forskel. Hvor plejecenteret i Ørestad tæller alle fejl med, og altså også dem, hvor der ikke skal tilkaldes en læge bagefter, så tæller plejecentre i de 18 kommuner kun de mere alvorlige fejl, dvs. når en læge må tilkaldes, og borgeren skal i behandling. Det er med til at forklare, at de kan holde små fester efter 300, 400 eller ligefrem 500 dage uden større fejl, mens plejecentret i Ørestad finder flagene frem efter kortere perioder, fordi de fokuserer på, at der slet ikke må begås fejl.

De 21 dage er bare en begyndelse. På plejecenteret i Ørestad er det næste mål 31 dage mellem enhver form for medicineringsfejl.

Opgør med praksis

Ørestad Plejecenter er et af de i alt ni plejecentre i København, der lige nu arbejder systematisk med at nedbringe antallet af medicineringsfejl. Udgangspunktet har været ret dårligt. Gennem et par år kunne embedslægen notere flere fejl med medicinering på netop Ørestad Plejecenter, end der fandt sted på et gennemsnitligt dansk plejecenter. Se figur 3. Hver gang tog forvaltningen på Københavns Rådhus embedslægens rapporter mere end alvorligt. Politikerne bad den daværende ledelse have et ekstraordinært fokus på den høje fejlprocent, der skulle udarbejdes handleplaner, og der skulle gennemgås journaler. Den høje andel fejl i medicineringerne skulle bringes ned.

”Hvis der var et problem, så skulle der laves en handleplan, og alt skulle tjekkes,” siger Daniel Bojsen, der er centerchef i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen og har det overordnede ansvar for kvalitet, analyse, effekt og dokumentation.

Problemet var bare, at det ekstraordinære fokus ikke førte til nogen varige forbedringer. Antallet af fejl faldt ikke, fordi krav om handleplaner og dokumentation ikke løste de strukturelle problemer ude på plejecentrene.

Men for godt et år siden vendte politikerne i Sundheds- og Omsorgsudvalget bøtten. Efter Københavns Kommunes årelange arbejde med tillidsbaseret ledelse tog de principperne på ordet og bad medarbejdere og ledere om hjælp: Hvad mente de, der skulle til for at undgå de mange fejl?

”Det gør ondt, når embedslægen påviser en masse fejl. Det gør ondt herinde på Rådhuset, og det gør ondt ude hos medarbejderne. Derfor er vi er nødt til at have dialog, hvor vi er sammen om at løse problemerne. Herinde i forvaltningen må vi sige, at vi er en del af problemet, fordi vi kan påvirke de strukturelle forhold,” siger Daniel Bojsen.

Han mener, at de strukturelle forhold som for eksempel it-systemer har en kæmpe indflydelse på, om medarbejderne laver fejl. Et eksempel er, når medarbejderne skal taste de samme oplysninger ind tre eller fire gange.

”I dag gør it-systemerne det superlet at lave fejl. Hvis du nu ikke får noteret det samme alle fire steder, så kommer aftenvagten og får måske ikke den afgørende information. Og så går det galt,” siger Daniel Bojsen.

Københavns Kommune udvikler lige nu sammen med Aarhus Kommune en ny elektronisk omsorgsjournal, der er en pendant til sygehusenes patientjournal, så alle medarbejdere fremover kun skal taste informationerne ind ét sted. Den nye elektroniske omsorgsjournal indføres fra og med den 2. maj.

It er bare et eksempel på strukturelle forhold, der gør det alt for let at lave en fejl. Et andet eksempel er antallet af mål og vejledninger, der har nået et omfang, så medarbejdere og ledelse har svært ved at finde ud af, hvad der er vigtigt, eller bare hvad der gælder lige nu. Og det har resulteret i fejl. Derfor har hovedstaden på sundheds- og omsorgsområdet reduceret de politisk vedtagne mål fra 60 til 9, og antallet af vejledninger er faldet med mere end 75 pct., dvs. fra godt 850 til lidt under 200.

”Vi skal prioritere, hvad der er det vigtigste. Det er med til at skabe plads til, at medarbejderne og lederne kan finde løsninger på de problemer, der hele tiden opstår,” siger Daniel Bojsen.

Og så er der faktisk en ting til. Daniel Bojsen mener, der skal være plads til at fejle.

Fejl skaber regler, eller …?

Det er lige præcis her, i den situation, hvor der begås en fejl, at Daniel Bojsen har været med til at vende bøtten. For der sker fejl på et plejecenter – det vil der altid gøre. Og nogle gange sker der graverende og alvorlige fejl. Det er på det tidspunkt, den tillidsbaserede ledelse skal stå sin prøve. De fleste vil være enige om principperne bag den tillidsbaserede ledelse, men sker der fejl, reagerer embedsmændene i forvaltningen, politikere i byråd og helt i toppen borgmesteren selv med handleplaner, kontroller og i sidste ende nye regler.

Fejl føder på den måde ganske ofte regler og bureaukrati, der skal gælde for alle og ikke kun på den institution eller de institutioner, der har begået fejlene.

”Politikerne må holde op med at reagere på negativ omtale ved at udarbejde nye regler og nye dokumentationskrav. Det er fristende, men det er en negativ spiral, der er båret af mistillid til medarbejdere og ledere helt ude i frontlinjen,” siger Jacob Torfing, der er professor på Institut for Samfundsvidenskab og Erhverv ved Roskilde Universitet og en af Danmarks førende eksperter i offentlig styring eller det, som i en international sammenhæng kaldes new public governance.

Der er altså ingen tvivl. Da Daniel Bojsen inviterede medarbejdere og leder på bl.a. plejecenteret i Ørestad til at være med til løse at problemet med de mange fejl, brød han årtiers forvaltningsmæssig rutine.

Det kunne han kun gøre, fordi et bredt flertal i Københavns Kommunes Borgerrepræsentation siden 2012 har sat den tillidsbaserede ledelse på dagsordenen.

Og efter de første år skulle den nye dagsorden bevise sin værdi, helt ude blandt de sosu-assistenter og sygeplejersker, som står med pilleæskerne i hånden og skal give borgerne den medicin, de har brug for.

Opgør med regelstyringen

Københavns Kommune er en af de kommuner, der mest systematisk har arbejdet med tillidsbaseret ledelse og har gennemført det hidtil mest omfattende opgør med årtiers detailstyring af aktiviteterne i kommunen. En udvikling, der er båret frem af en enig borgerrepræsentation. Men opgøret med new public management breder sig blandt de 98 kommuner. En undersøgelse fra 2015 viser, at over 80 pct. af de kommunale topchefer på det sociale og det tekniske område har fokus på tillidsbaseret ledelse. Se figur 4.

”Mange kommuner tror, de kan bryde med de seneste årtiers styring af den offentlige sektor ved at tale op til medarbejderne i stedet for at tale ned til dem. Ved at vise tillid fremmer de motivationen og i sidste ende også produktiviteten,” siger Jacob Torfing, der står bag undersøgelsen.

Tillidsbaseret ledelse giver plads til lokale medarbejdere og ledere, så de i fællesskab kan udvikle de brugbare løsninger. Der er altså tale om en frisættelse. Men, siger han, med frisættelsen forsvinder alle regler og alle dokumentationskrav ikke.

”Det er ikke et enten-eller, så vi enten har en kontrolbaseret styring i den offentlige sektor eller en tillidsbaseret hippie-organisering uden styring, for selvfølgelig skal man styre, og selvfølgelig skal man måle på effekten for borgerne. Det gør de jo også på plejecenteret i Ørestaden. De er interesseret i at give borgerne den rigtige medicin, og det måler de så også på,” siger Jacob Torfing.

Han taler om en ny balance mellem regler og dokumentationskrav på den ene side og medarbejderne og ledelsen af faglige vurderinger på den anden side.

”Der skal være styring, men den skal udformes, så den harmonerer med tillid til medarbejdere og ledere. Det er Københavns Kommunes arbejde med den tillidsbaserede ledelse et godt eksempel på,” siger han.

Sophie Løhde snubler i starten

Lige nu har både Socialdemokratiets Mette Frederiksen og derefter også Lars Løkke Rasmussen gjort diskussionen af, hvordan den offentlige sektor skal styres, til Christiansborg-stof. Mette Frederiksen har fremlagt fire principper, der skal styre den ’fingrene-væk’-reform, hun har gjort sig til fortaler for. Og med trekløverregeringens dannelse har Løkke Rasmussen udnævnt en minister for offentlig fornyelse og i regeringsgrundlaget tydeliggjort, at der skal ske et opgør med bureaukratiseringen af den offentlige sektor. Begge taler om, at der i stedet for regelstyring skal vises mere tillid til, at de offentligt ansatte kan og vil løse opgaverne bedst muligt.

Den opmærksomhed byder formanden for Offentligt Ansattes Organisationers statslige del, Flemming Vinther, velkommen.

”Det er meget positivt, at både regering og opposition erkender, at vi bliver nødt til at kigge på styring og bureaukrati. Men det er altså også relativt nemt at sige og lige så svært at gøre noget ved,” siger han.

Meget tyder på, at han har ret. I al fald har skiftende regeringer siden begyndelsen af 1980’erne haft fokus på afbureaukratisering. Selv om der er sket forenklinger, er udviklingen af nye regler og dokumentationskrav i samme periode vokset med endnu større styrke.

Et af de store spørgsmål er, om politikere som Mette Frederiksen og Lars Løkke Rasmussen kan finde en balance mellem behovet for stram økonomisk styring på den ene side og ønsket om at vise tillid til de offentligt ansatte på den anden side. Her er den nye minister for offentlig fornyelse, Sophie Løhde, ifølge Flemming Vinther kommet skidt fra start. Flere ministerier har i efteråret 2016 inddraget tre fridage, og det har Sophie Løhde støttet.

”Som minister for offentlig innovation bakker jeg naturligvis op, na°r de lokale arbejdsgivere tager ansvaret pa° sig og træffer nogle vanskelige beslutninger om, hvordan der skal prioriteres i deres organisationer,” siger hun i en pressemeddelelse.

Og så støder tingene sammen.

I et åbent brev til Sophie Løhde umiddelbart før jul opsagde Flemming Vinther på tre punkter samarbejdet med Sophie Løhdes ministerium. Det vil også påvirke samarbejdet om tillidsdagsordenen.

”Hvis vi skal gå aktivt ind i tillidsdagsordenen, skal der være gensidig respekt. Tillid kan kun udvikles i et samarbejde mellem medarbejdere og ledelse. Så længe de offentlige arbejdsgivere udøver ledelsesretten på denne brutale måde, vil vi ikke kunne bidrage,” siger han.

Den udvikling viser, at hensynet til økonomi og effektivisering kan fortrænge behovet for at inddrage offentligt ansatte i et opgør med en regelstyret offentlig sektor.

I Københavns Kommune er vurderingen dog, at inddragelse af medarbejdere og ledelse kan bidrage til udvikling af nye arbejdsrutiner og på den måde øge kvaliteten i tilbuddene til de ældre borgere på plejecentrene.

Og prisen: For både medarbejdere og borgere går regnestykket i plus. For økonomerne kan det naturligvis være en anden sag. Men hver gang en forkert medicinering ender med, at borgerne skal indlægges på et sygehus, så er det dyrt.

I Københavns Kommune er der tale om et regnestykke med flere bundlinjer.

På Christiansborg ser det ud til, at hensynet til den fortløbende effektivisering af den offentlige sektor vejer tungere end hensynet til den tillidsdagsorden, der kunne være motor i udviklingen af en ny type styring, og herunder den inddragelse af medarbejderne, som politikerne på papiret lægger op til.

LÆS OGSÅ: Sygeplejersker og sosu’er finder årsager til fejl