Den store kulturrevolution på sygehusene

Sygehuse over hele landet har gang i forsøg, hvor patienterne tages langt mere med på råd før, under og efter behandlingen. Regionernes formand Bent Hansen forudser, at værdibaseret styring bliver det helt store tema ved dette års økonomiforhandlinger med regeringen. Sophie Løhde er ikke afvisende.

Nu skal det være.

Efter flere års tilløb vil regionerne sætte turbo på at ændre styringen af sundhedsvæsenet og dermed opgaver for over 100 milliarder kr. årligt.

Fremover skal sundhedsvæsenet styres mere efter patienternes behov og den effekt, de får ud af behandlingen. Det lyder måske banalt. Men denne såkaldte værdibaserede styring er et paradigmeskifte i forhold til i dag, hvor sygehusene groft sagt får penge efter, hvor mange patienter der kommer på operationsbordet eller i ambulatoriet – og ikke efter hvor godt et resultat der opnås for patienten.

Formanden for Danske Regioner, regionsrådsformand i Region Midtjylland Bent Hansen (S), forudser, at det bliver hovedtemaet ved de kommende økonomiforhandlinger med regeringen. Han appellerer samtidig til regeringen om at gøre op med vanetænkningen om at kræve mere aktivitet for de samme penge ved at øge produktiviteten med 2 pct. om året.

”Selvfølgelig skal vi have mest mulig sundhed for pengene. Men sundhedsvæsenet skal måles på effekten af vores behandling, og hvad der giver størst værdi for patienten. Vi skal måle på, om det er de rigtige patienter, vi behandler på den rigtige måde, på det rigtige tidspunkt og på det rigtige sted. For en diabetespatient er det måske at blive velbehandlet derhjemme. Så er det jo det, man skal måle på, og ikke om desto flere gange, hun kommer ind på ambulatoriet, jo bedre er det,” siger Bent Hansen.

Fuld gang i eksperimenterne

Over hele landet eksperimenterer og udvikler sygehusene i disse måneder nye måder at styre på med fokus på at give kunderne i butikken – patienterne – størst værdi for pengene og dermed mest mulig kvalitet.

Bornholms Hospital har f.eks. fået lov til at køre på frihjul for at høste værdifulde erfaringer med styring efter, hvad der giver mest værdi for patienterne. Det samme har hjertecentret på Rigshospitalet. Senest har landets fem regioner søsat en stribe fælles projekter over hele landet for at udvikle mål for, hvad der har størst værdi for patienter inden for store områder som hjerter, epilepsi og diabetes.

LÆS OGSÅ: Nye kvalitetsmål kan vende op og ned på behandling af patienter

Minister for offentlig innovation, Sophie Løhde (V), er ikke afvisende over for regionernes ønske om at sætte mere turbo på værdibaseret styring.

Vi skal være bedre til at have fokus på det, der giver værdi for patienterne. I økonomiforhandlingerne sidste gang aftalte vi fem konkrete (nu syv, red.) projekter, som skal arbejde med værdier og styring. Så vi har ikke en færdig model, men vi er godt på vej,” siger Sophie Løhde.

Hun er klar til løbende at diskutere det nærmere indhold i udviklingen af nye styringsmodeller for sundhedsvæsenet.

Bøtten vendes på hovedet

Gennem de sidste 10-15 år har der været massivt fokus på at effektivisere sundhedsvæsenet, så flere patienter er behandlet hurtigere.

Der er lavet kræft- og hjertepakker, indført behandlings- og udredningsgarantier og født store kvalitetsmodeller. Der er søsat omfattende specialeplaner, skabt en helt ny sygehusstruktur med dannelsen af de fem regioner og støbt nye supersygehuse for milliarder af kroner i Danmarkshistoriens største byggeprojekt siden det store kirkebyggeri i 1100-tallet.

Det har været med til at skære ventelisterne ned og øge produktiviteten med så høje væksttal, som mange private virksomheder kun kan drømme om. Siden 2003 har sygehusene i gennemsnit øget produktiviteten med 2,4 pct. om året. Til sammenligning har den private sektor over de sidste 20 år kun haft en vækst i produktiviteten på godt 1 pct. - eller under det halve af sygehusene. Men det har også betydet, at der er kommet massiv og ensidig fokus på aktivitet, økonomi og DRG-systemet, som bruges til at analysere omkostninger og aktivitet på landets sygehuse. Se figur 1.

Gang i operationsstuerne

Figur 1 | Forstør   Luk

Siden 2003 har landets sygehuse i gennemsnit øget produktiviteten med 2,4 procent fra år til år.

Note: Sundhedsområdet var i foråret 2008 ramt af en otte ugers konflikt. Det betød bl.a., at sygehuskapaciteten ikke blev anvendt fuldt ud pga. aflysninger af behandlinger.
Kilde: Sundhedsdatastyrelsen

Nu skal bøtten vendes på hovedet. Nu skal sygehusene ikke længere styres efter den nuværende model, hvor de får penge efter, hvor mange patienter der kommer gennem systemet. Fremover skal de styres efter, hvor gode resultater de skaber for patienterne, hvis det står til regionerne.

Planen om værdibaseret styring i sygehusvæsenet er tidens store buzzword, på trods af at der foreløbig kun er gjort meget spæde erfaringer på området. USA og Sverige er nogle af de lande, som er længst fremme på området. Men selv i disse lande er konceptets empiriske grundlag stadig meget beskedent.

Selv om sygehuse over hele landet eksperimenterer med nye modeller for værdibaseret styring, så er det fortsat kun i sin spæde fødsel. Der er stor forskel på de mange forsøg. Og de bygger også kun i mindre omfang på de tanker, som grundlæggeren af værdibaseret styring – Harvard-professoren Michael E. Porter – lancerede tilbage i 2006. Som tre forskere fra KORA konkluderer i en rapport for nylig:

”Vi befinder os stadig i ”laboratoriet”, hvor det skal undersøges, hvordan værdibaseret styring bedst lader sig operationalisere, og om det mere egner sig som styringsmodel for behandling af enkelte klart afgrænsede, homogene patientgrupper end som styringsmodel i et helt sundhedsvæsen.”

En af landets førende sundhedseksperter, professor i sundhedsøkonomi og -politik Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet, er også meget kritisk. Han advarer på det kraftigste mod at skylle det nuværende DRG-system ud med badevandet.

”Hvis DRG skal udfases, kan man stille spørgsmålet, om værdibaseret afregning er afløseren. Det korte svar er nej,” siger Kjeld Møller Pedersen.

LÆS OGSÅ: Sundhedsprofessor: Værdibaseret styring er langt fra målet

Hvert område sin model

Regionerne har de sidste 5-6 år talt om værdibaseret styring med stadig stærkere stemme for at finde et alternativ til det nuværende og forkætrede DRG-system, som ifølge mange kritikere er med til at øge antallet af behandlinger unødvendigt.

De har efter aftale med regeringen tilbage i 2015 sat forsøg i gang for at udvikle og afprøve nye styrings- og afregningsmodeller. Det er de forsøg, som KORA netop har evalueret.

Regionerne er også i disse dage og uger i fuld gang med at udvikle mål for, hvad der har størst værdi for patienter inden for syv store patientgrupper. Planen er allerede til marts at have fundet en række såkaldte outcome-mål for disse syv patientgrupper. De skal så indgå i konkrete styringsmodeller og testes i praksis i regionerne.

En arbejdsgruppe med repræsentanter fra bl.a. regionerne, Sundhedsministeriet og Finansministeriet har også kigget nærmere på fire mulige særskilte afregningsmodeller for værdibaseret styring for henholdsvis kronikere, akutte patienter, elektive ortopædkirurgiske patienter og højt specialiseret behandling.

Formanden for Danske Regioner, Bent Hansen, vil derfor møde op til økonomiforhandlingerne med regeringen senere på foråret med et ønske om at udvikle forskellige styringsmodeller på en række områder.

”Inden vi når frem til økonomiforhandlingerne med regeringen, ligger der på en række områder en stribe konkrete forslag til, hvordan det kan foldes ud. One size fits all holder ikke her. Vi er nødt til at udvikle forskellige målrettede styringsmodeller, som passer til f.eks. psykiatrien, akutområdet og kroniske patienter,” siger Bent Hansen og uddyber:

”En ny styring af kroniske patienter går på tværs af sektorerne. Vi er derfor nødt til at se på en samlet takst – en forløbstakst – som går på tværs af hospitaler, primærsektoren og det, som foregår i eget hjem. Succesparameteret er, at så mange som muligt er velbehandlet derhjemme og kan leve et aktivt liv. Og succesparameteret på sygehusafdelingen er at sørge for, at folk er derhjemme og bliver godt behandlet.”

Laboratoriet på Bornholm

Et af landets ”laboratorier” inden for værdibaseret styring ligger på Bornholm.

De 600 ansatte på Bornholm Hospital har siden januar sidste år fået lov til at køre på frihjul. De er fritaget fra den normale takststyring, som Rigshospitalet og alle andre sygehuse i Region Hovedstaden er styret efter.

Hospitalet er udpeget til at være et såkaldt udviklingshospital og har to år til at hente værdifulde erfaringer med styring efter, hvad der giver mest værdi for patienten. Når hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen skal give et bud på, hvordan patienterne vil opleve den nye hverdag om et år, lyder hans diagnose sådan her:

”Patienterne vil opleve, at de behøver at komme sjældnere ind på ambulatoriet. De vil opleve en anden og bedre dialog med klinikerne. De vil opleve mere rød tråd i behandlingen. Og de mest sårbare patienter, som kommer hyppigst på hospitalet, vil opleve større sammenhæng, da vi har fået videokonference op at køre med de praktiserende læger.”

Hospitalet har udpeget otte områder, som de sætter ind på. Det omfatter bl.a. nye visitationsformer for akutte patienter, mere fleksible ambulatorier og større brug af patientrapporterede oplysninger.

Hospitalet har også en række mål, som skal indfries. Målene handler bl.a. om at reducere antallet af ambulante besøg med mindst 10 pct., reducere antallet af forebyggelige indlæggelser af ældre med 10 pct. og reducere antallet af unødvendige blodprøver med mindst 75 pct.

Det handler også om nye måder at behandle patienterne på. Hospitalet har f.eks. udpeget en gruppe sårbare patienter med kateder, som normalt plejer at komme ind på hospitalet. Nu er man i stedet ved at lave en ordning, hvor en sundhedsansat kører ud til patienterne for at hjælpe dem i eget hjem. Det betyder tab af indtægter for hospitalet, da det ikke får betaling for indlæggelsen, og til gengæld får kommunen en økonomisk gevinst. Men når det handler om at sætte patienten i centrum, kommer det økonomiske mellemværende i anden række.

”Vi er i en opstartsfase. Det er blevet en del af klinikernes dna, at de gennem mange år har skullet levere mere og mere på aktiviteten. De er usikre på, om der kommer nogle med den store rive og trækker penge ud af budgettet, hvis de producerer mindre. Men nu er vi så småt begyndt at ændre måden at tale om tingene på, så det handler mindre om aktivitet og mere om værdi, og hvad det betyder for patienterne,” siger Niels Reichstein Larsen.

Forrige artikel Sundhedsprofessor: Værdibaseret styring er langt fra målet Sundhedsprofessor: Værdibaseret styring er langt fra målet Næste artikel Nye kvalitetsmål kan vende op og ned på behandling af patienter Nye kvalitetsmål kan vende op og ned på behandling af patienter