Vi bringer en advarsel.

Der kan forekomme detaljer i denne analyse, som er meget tekniske og kan være svære at forstå. Men de er vigtige. For det er i detaljen, at djævlen ligger i det kommende politiske slagsmål om fremtidens sundhedsvæsen og dermed alle seks millioner danskeres sundhed.

Nu begynder det svære arbejde. 

Efter at have haft fokus på sundhedsvæsenets største udfordringer skal regeringens sundhedsstrukturkommission nu nå frem til løsninger. Om bare fire måneder fremlægger den sine forslag til en ny struktur på sundhedsområdet. 

Retningen er klar: Ansvaret for patienternes forløb på tværs af sygehuse, praktiserende læger og kommuner skal samles. Det gælder på de tre vigtige områder: Økonomisk, fagligt og ledelsesmæssigt. 

De tre medlemmer af kommissionen, Jesper Fisker, Jakob Kjellberg og Søren Skou, bruger lidt forskellige betegnelser. De kalder det henholdsvis kædeansvar, vertikal integration og ‘end-to-end'-ansvar. 

Kært barn har som bekendt mange navne. Men uanset navnet er budskabet ret klart: Ansvaret for patienterne skal samles. 

Spørgsmålet er bare hvordan? 

For en samling af ansvaret vil være et markant brud med situationen i dag, hvor de tre aktører har svært ved at få samarbejdet om den enkelte patient til at fungere. 

Denne analyse ser nærmere på de mulige løsninger, som kommissionen arbejder på for at skabe et mere sammenhængende sundhedsvæsen i Danmark de næste mange år.

De lidt for uformelle klynger

De fleste er enige om, at samarbejdet mellem sygehuse, praktiserende læger og kommuner ikke fungerer godt nok. 

Otte millioner lyder måske af meget, men det er det ikke, hvis man skal fordele dem mellem 600.000 mennesker.

Sisse Marie Welling (SF)
Sundheds- og omsorgsborgmester i Københavns Kommune og fungerende formand for KL’s Sundheds- og Ældreudvalg

Det var ellers lige det, sundhedsklyngerne skulle rette op på. Med en aftale fra sommeren 2021 etablerede regeringen, Danske Regioner og KL sundhedsklynger bygget op omkring de 22 akutsygehuse og med deltagelse af de omkringliggende kommuner. 

I et særligt klyngeråd skulle formanden for regionsrådet og borgmestrene sikre bedre forløb for patienter, efter de bliver udskrevet fra et sygehus.

Men resultaterne er udeblevet. 

I praksis er klyngerne blevet til mødesteder eller samarbejdsfora. De har heller ikke det store budget. Hvis de deltagende borgmestre og formanden for regionsrådet bliver enige om en indsats, skal de altså hjem og finde pengene i de i forvejen hårdt spændte budgetter. 

Det har vist sig mere end svært. 

”Jeg repræsenterer Københavns Kommune i to klynger. I den ene klynge har vi et budget på otte millioner kroner til at lave sundhed på tværs mellem region, kommune og almen praksis. De penge skal række til aktiviteter for de lidt mere end 600.000 borgere i kommunen. Otte millioner lyder måske af meget, men det er det ikke, hvis man skal fordele dem mellem 600.000 mennesker,” siger Sisse Marie Welling (SF), sundheds- og omsorgsborgmester i Københavns Kommune og fungerende formand for KL’s Sundheds- og Ældreudvalg. 

De eksisterende klynger taber altså i ’konkurrencen’ med regionsråd og kommuner, fordi klyngerne hverken har et folkeligt politisk mandat eller et budget, der kan finansiere ret mange opgaver i det nære sundhedsvæsen. 

Kæden begynder i toppen

Så langt, så skidt. 

Det store spørgsmål for Sundhedsstrukturkommissionen er nu, hvordan ’systemet’ skal indrettes for at sikre et kædeansvar eller et ’end-to-end’-ansvar. Det første problem handler om, hvor kæden skal starte – og hvor den skal ende. Det andet problem handler om, hvem der skal have ansvaret for behandlingerne i kædens forskellige led. 

På forhånd er en ting givet. 

Uanset hvor kæden begynder, og hvor den slutter, vil der være problemer med overgange. Det betegner flere medlemmer af kommissionen som ’snitflader’. 

De to forslag til en ny struktur for sundhedsvæsenet, som henholdsvis Danske Regioner og Kommunernes Landsforening har fremlagt, fører begge til nye snitflader mellem netop deres kæde og andre aktører. 

Regionernes model 

Lad os begynde med Danske Regioner.

Her starter kæden i toppen af sundhedsvæsenet med universitetshospitalernes uhyre specialiserede behandling og slutter med den langt mere plejekrævende indsats ude hos kommunerne. 

Danske Regioner flytter nogle, men ikke alle opgaver fra kommunernes sundheds- og ældreområder over til sig selv. Kommunerne skal stadig stå for hjemmehjælp og de dele af den personlige pleje, der ikke handler om sundhed, som for eksempel et bad. 

Her ligger snitfladen altså mellem sundhedsopgaverne ude på plejehjemmene og de andre opgaver, som sosu-assistenterne og sosu-hjælperne varetager. 

Kommunernes model 

I KL’s forslag begynder ansvarskæden ude på plejehjemmene. For at sikre et tæt samarbejde om patienterne vil kommunerne knytte akutsygehusene helt tæt til de kommunale indsatser inden for sundhed og ældre. 

Deres kæde slutter mellem akutsygehusene og de mere specialiserede universitetshospitaler. 

Hvor Danske Regioner etablerer en snitflade midt ude i plejehjemmenes hverdag, etablerer kommunerne en snitflade mellem akutsygehuse og universitetshospitaler, der i praksis altid er bygget sammen i en sygehusenhed. 

For at undgå snitfladerne kunne man selvfølgelig sige, at kæden i begge forslag er for kort. At regionernes kæde også skulle omfatte alle aktiviteter på plejehjem og i hjemmepleje. Og omvendt kunne man sige, at kommunernes kæde også skulle omfatte universitetshospitalerne. 

Den rene finske model

De to forslag indgår selvfølgelig i Sundhedsstrukturkommissionens diskussioner. Men kommissionens ni medlemmer, med Kræftens Bekæmpelses administrerende direktør, Jesper Fisker, i spidsen, ser også til udlandet for at hente inspiration til, hvor kæden kunne begynde, og hvor den kunne slutte.

Her er der først og fremmest opmærksomhed på den finske model. 

I Finland har 23 sundheds- og velfærdsklynger siden den 1. januar sidste år haft ansvaret for en meget lang kæde. Den omfatter hele sundheds- og ældreområdet og de særlige sociale tilbud til borgere med et handicap. Sygehuse og ældrepleje udgør tilsammen langt den største del af udgifterne i disse 23 klynger. Set med danske briller er der tale om en meget omfattende portefølje af opgaver i en ganske lang, men sammenhængende kæde. 

Her er snitfladerne på sundhedsområdet reduceret. Ingen ved dog endnu, om nogle af snitfladerne blot er flyttet ind i de nye sundheds- og velfærdsklynger, så der opstår nye udfordringer. Eller om det rent faktisk er lykkedes for de relativt nye klynger at skabe glidende overgange mellem de forskellige dele af deres ansvarsområder. 

Ansvaret for kæden 

Her i Finland kan kommissionen også hente inspiration til det andet store spørgsmål, nemlig hvem der skal have ansvaret for kæden. 

Og her indeholder den finske model en nyskabelse. Hver klynge styres af et klyngeråd, hvis medlemmer er valgt ved direkte valg, altså helt ligesom valgene til kommunalbestyrelser, regionsråd og Folketinget i Danmark. 

Den finske model er enkel, men, ”desværre”, siger et centralt placeret medlem af Sundhedsstrukturkommissionen, ingen ved rigtig, hvor godt den fungerer efter kun et års virke. 

Selv om kommissionen meget tidligt er blevet præsenteret for den finske model af en medarbejder i det finske finansministerium, og selv om de har bedt Boston Consulting Group om at fremlægge en oversigt om styrker og svagheder ved blandt andet den finske model, kan diskussionerne i kommissionen derfor ende med en noget mindre omfattende reform. 

Regionerne vil bestemme 

Diskussionen af, hvem der skal have ansvaret for kæden, kan ende med det store politiske opgør. 

For også her trækker regionerne og kommunerne i hver sin retning. 

Det afgørende er, at hele kæden af sundhedsopgaver bør samles ét sted, hvor man har samlet ansvaret økonomisk og fagligt for det, der foregår.

Anders Kühnau (S)
Formand for Danske Regioner

Hvis vi begynder med regionerne, tager deres forslag udgangspunkt i den eksisterende struktur med de fem regioner og de fem regionsråd. Der er som bekendt valg til regionsrådene samtidig med valgene til de 98 kommunalbestyrelser. 

Men regionerne afviser ikke på forhånd at ændre på antallet af regioner. 

”Det afgørende er, at hele kæden af sundhedsopgaver bør samles ét sted, hvor man har samlet ansvaret økonomisk og fagligt for det, der foregår,” siger formanden for Danske Regioner, Anders Kühnau (S), og fortsætter: 

”Vi mener jo, der bør være et niveau, som er større end klyngerne, som har ansvar og kan blive stillet til ansvar over for befolkningen ved et valg.” 

I sætter ikke tal på, om der fortsat skal være fem regioner? 

”Antallet har vi ikke lagt os fast på. Som udgangspunkt mener vi, at de fem regioner kan løse opgaven. Hvis man reducerer antallet, kommer man alt andet lige længere væk fra borgerne. Øger man antallet til flere, er der det her med koordineringen. Det er jo den afvejning, der vil være,” siger han. 

Jo flere klynger, jo mere ligner regionernes model den finske model på styringssiden.

Specialisering vs. holisme

Der er gode grunde til, at regionerne taler om et niveau over de nuværende 22 klynger, for der er stor forskel på de enkelte akutsygehuse. 

Når man besøger Danmarks største sygehus, Aarhus Universitetshospital i Skejby, finder man både et akuthospital, hvor man kan få behandling for en brækket arm, og et af Danmarks mest specialiserede sygehuse. I den specialiserede ende behandler sygehuset både sine ’egne’ patienter og patienter fra andre sygehuse i regionen. 

Hvis man som os har et ansvar for at drive sygehusene og samtidig har et ansvar for det nære sundhedsvæsen, jamen, så har man jo nogle klare incitamenter til at investere i det nære sundhedsvæsen, hvis man vil undgå indlæggelser på sygehusene.

Anders Kühnau (S)
Formand for Danske Regioner

Af hensyn til behovet for at koordinere tilbuddene til de patienter, der ikke kan behandles på det nærliggende akutsygehus, men for eksempel skal til den specialiserede del af Skejby, fastholder Danske Regioner et kædeansvar fra universitetshospitaler og ud til og med kommunernes indsats. 

De forankrer ansvaret for kæden under de politisk valgte regionsråd.

Det kan man sige mange gode ting om, men der er en enkelt, ret afgørende anke over for regionernes forslag. 

Regionerne har gennem de seneste lidt mere end 15 år stået for en omfattende specialisering af behandlingen på sygehusene. 

Spørgsmålet er altså, om regionerne på baggrund af erfaring med den vellykkede specialisering også har den nødvendige viden til også at stå for indsatsen i det nære sundhedsvæsen, der jo netop ikke er specialiseret, men snarere holistisk. 

”Hvis man som os har et ansvar for at drive sygehusene og samtidig har et ansvar for det nære sundhedsvæsen, jamen, så har man jo nogle klare incitamenter til at investere i det nære sundhedsvæsen, hvis man vil undgå indlæggelser på sygehusene,” siger Anders Kühnau. 

Økonomisk set giver det argument mening. Tilbage står, at der politisk set er et enormt fokus på de specialiserede og prestigebetonede behandlinger på universitetshospitalerne. Her går udviklingen hurtigt. Sygehusene kan behandle mere end for bare få år siden. 

Der skal altså hele tiden følges med. Også økonomisk. 

Borgmestrene skal bestemme

KL har en helt anden model, der samler ansvaret i en løsere struktur under et forstærket klyngesamarbejde. Den store forskel til de nuværende klynger er først og fremmest, at klyngerne i KL’s vision tilføres ekstra økonomi. 

Vi skal ud og lave opgaver for et sted mellem 20 og 30 milliarder kroner i de her klynger.

Sisse Marie Welling (SF)
Sundheds- og omsorgsborgmester i Københavns Kommune og fungerende formand for KL’s Sundheds- og Ældreudvalg

”Vi skal ud og lave opgaver for et sted mellem 20 og 30 milliarder kroner i de her klynger. Det er det beløb, vi taler om, hvis vi skal lave gode forløb på tværs, hvor lægerne på sygehusene for eksempel rækker ud til plejehjemmene og hjælper dem til at passe de ældre så godt som muligt,” siger Sisse Marie Welling.

Her er der virkelig tale om en styrkelse. Med et samlet budget i den størrelsesorden vil klyngerne råde over næsten de samme midler, som de to mindste regioner, Region Nordjylland og Region Sjælland, tilsammen råder over. Kun én kommune i Danmark, det er Københavns Kommune, vil råde over flere penge. 

De 20–30 milliarder kroner skal komme i form af bloktilskud, der helt ligesom statens tilskud til regioner og kommuner fastlægges i forbindelse med de årlige økonomiforhandlinger. I KL’s forslag bliver de nye klynger til en stærk spiller. 

En ny spilfordeler

Politisk set holder KL fast i, at borgmestrene i de omgivende kommuner og en repræsentant fra sygehusene skal sidde ved bordet, når beslutningerne skal træffes. 

Du skal ikke se klyngerådene som et nyt lag. Jeg tror mere, du skal se det som en spilfordeler i forhold til opgaverne.

Sisse Marie Welling (SF)
Sundheds- og omsorgsborgmester i Københavns Kommune og fungerende formand for KL’s Sundheds- og Ældreudvalg

For nogle medlemmer af Sundhedsstrukturkommissionen at se tilføjer KL endnu et politisk og administrativt niveau mellem de eksisterende kommuner og de eksisterende regioner. Tæller man staten med, er Danmark med KL’s forslag oppe på fire politisk-administrative niveauer. Det øger med andre ord kompleksiteten i det politiske Danmark. 

”Du skal ikke se klyngerådene som et nyt lag. Jeg tror mere, du skal se det som en spilfordeler i forhold til opgaverne. Det er her, man beslutter, hvem der har ansvaret for hvilke opgaver,” siger Sisse Marie Welling og fortsætter: 

”I klyngerne har vi et fælles ansvar for borgerne, så må vi se på, hvordan vi løser opgaven bedst.” 

Ved fordelingen af opgaverne vil det vise sig, at nogle opgaver kræver en indsats på det deltagende akutsygehus, andre måske på et af kommunens plejehjem.

”Vi opgraderer det nære sundhedsvæsen og bliver lige så dygtige i det nære, som man er blevet i det specialiserede,” siger Welling. 

Uanset om Sundhedsstrukturkommissionen lader sig inspirere mest af Danske Regioner, KL eller ligefrem den finske model, undgår man ikke problemer med overgange fra én kæde til en anden. Man undgår heller ikke at træde nogle af de etablerede aktører ganske gevaldigt over tæerne. 

Hvem der får de største blå mærker, ved vi først, når sundhedsminister Sophie Løhde og hendes kolleger i regeringen har fået kommissionens rapport og derefter besluttet sig for, hvordan de vil bruge den. Efter planen skal kommissionen aflevere rapporten til april.