Patienter venter kortere og kortere tid på at komme i behandling på et sygehus. De faldende ventetider er resultatet af økonomiske tilskyndelser, som belønner sygehusene for antallet af behandlinger, de når. Men selvom patienterne kan være glade for de kortere ventetider, er der ingen, der ved, om patienterne rent faktisk får en vellykket behandling.

Nu er afdelinger og centre på fire hospitaler i Region Midtjylland begyndt at spørge patienterne, om de synes, de får den rigtige behandling.

”Det er alt for gammeldags kun at fokusere på aktiviteter og behandlinger. Vi vil vise, at man kan fastholde den høje aktivitet, undgå at skabe længere ventelister og samtidig løfte kvaliteten ved at gøre det rigtige for patienterne,” siger formanden for Regionsrådet i Midtjylland, Bent Hansen (S).

Han peger på, at det nuværende snævre fokus på at fremme antallet af behandlinger f.eks. indebærer, at afdelinger og centre bliver betalt for én behandling og bagefter for en genindlæggelse af samme patient, selvom den i bund og grund sker, fordi behandlingen slog fejl i første omgang. Det er tilfældet, fordi der afregnes pr. behandling og ikke for antallet af vellykkede behandlingsforløb.

”De økonomiske tilskyndelser kan i dag modvirke det, vi gerne vil, nemlig at give patienterne den rigtige behandling første gang,” siger Bent Hansen.

De ti afdelinger og centre i Midtjylland omfatter en bred vifte af aktiviteter, lige fra en akutmodtagelse på Hospitalsenheden Vest over den medicinske afdeling på Hospitalsenheden Horsens og til flere kirurgiske afdelinger og centre på Regionshospitalet Randers og Aarhus Universitetshospital.

Styring fra neden

I 2014 og 2015 efterprøver de ti afdelinger en hel række nye styringsmål for deres aktiviteter og udfordrer på den måde det system af økonomiske tilskyndelser, som har styret store dele af økonomien i det danske sundhedsvæsen siden begyndelsen af 00’erne. Forsøget, der har titlen ”Ny styring i et patientperspektiv”, er sat i gang med enstemmig opbakning fra regionsrådet i Region Midtjylland.

De deltagende afdelinger og centre har selv udarbejdet de nye mål til forsøget. De vil ikke bare behandle hurtigere, men har fokus på at give patienterne mere sammenhæng i forløbet og på at undgå unødvendige genindlæggelser. Mere end halvdelen vil bede patienterne om at evaluere behandlingen. Her er målet at øge patienternes tilfredshed.

”Det har været en meget givende proces selv at udpege og diskutere de parametre, vi vil styre efter. Vi håber, projektet vil bidrage til en ny udvikling i sundhedsvæsenet og flytte fokus fra produktivitet til omkostninger og effektivitet,” siger Kirsten Wisborg, den ene af de to centerchefer på Hoved-Neuro-Centret på Aarhus Universitetshospital, hvis fem afdelinger indgår i forsøget.

Centret forpligter sig også til, at flere patienter skal have løst deres sundhedsproblem og ikke bare, at flere patienter behandles.

”Indtil nu har de økonomiske tilskyndelser været gode til at fremme en høj produktivitet, men de er ikke lige så gode til at fremme, at patienterne får mest mulig sundhed for pengene. Derfor er vi glade for at deltage i projektet og bidrage til udvikling af nye styringsmål,” siger centerchef Eva Sejersdal Knudsen.

Patienter vil sove hjemme

Godt fem måneder inde i projektet siger Kirsten Wisborg, at målsætningen om at styre aktiviteterne ud fra patientens behov allerede påvirker hverdagen på centrets forskellige afdelinger. Et eksempel er den mund- og kæbekirurgiske afdeling, hvor målet er at nedbringe den tid, patienten er på afdelingen.

En konsekvens af det er, at stadig flere patienter udskrives lige efter deres operation og ikke længere skal overnatte på en af afdelingens sengestuer.

Umiddelbart kan det lyde som en forståelig og overskuelig målsætning, men det er også en målsætning, der griber ind i den måde, afdelingen hidtil har arbejdet på.

”Vi har jo altid haft fokus på den enkelte patient, og så alligevel ment, at det nok var det bedste for patienten at overnatte hos os. Nu taler vi med den enkelte patient og aftaler sammen det forløb, der passer bedst til deres situation. På den måde kører vi ikke længere på autopilot,” siger Kirsten Wisborg.

Allerede nu viser erfaringen, at flere patienter siger ja tak til at blive udskrevet med det samme, når de inddrages i planlægningen af deres eget forløb. Omvendt er konsekvensen også, at patienterne indirekte siger nej tak til den service, personalet på sengeafdelingerne traditionelt har ydet.

”Det er en ny måde at tænke behandling og pleje på. Vi mener jo, vi har gjort det allerbedste for patienten, når de blev indlagt hos os. Derfor virker det hårdt for nogle medarbejdere, når vi siger, vi ikke længere skal yde den service på sengeafdelingerne, vi tidligere har gjort,” siger Kirsten Wisborg.

Den del af forløbet har udfordret behandlernes syn på deres eget arbejde. Her har det været en god hjælp at høre om tilfredse patienter. Som en første form for evaluering har afdelingen ringet udvalgte patientgrupper op for at høre deres vurdering af det forløb, de har været igennem.

Helt på samme måde som afdelingen har opstillet et mål om at afkorte den tid, patienterne tilbringer i deres forløb på afdelingen, så har afdelingen også opstillet et mål om, at flere patienter skal svare ”virkelig godt” på spørgsmålet ”Fik du hjælp til det, du henvendte dig med?”.

”Patienternes historie indgår i evalueringen, og det er med til at overbevise personalet om, at vi gør det rigtige,” siger Kirsten Wisborg.

Svensk succes med holisme i aflønning

Forsøget på hospitalerne i Region Midtjylland er hverdag for hospitaler i en række svenske regioner. I Stockholms Läns Landsting har hospitalerne, herunder det internationalt anerkendte Karolinska Universitetssjukhuset, siden 2008 arbejdet efter en holistisk model, der på udvalgte områder aflønner hospitalet efter succesen af hele det forløb, en patient skal gennemgå. Modellen er bl.a. udviklet på baggrund af Harvard-professoren Michael E. Porters forskningsresultater. Se figur 1.

[graph title="Fra kvantitet til kvalitet" caption="Figur 1  " align="right" image="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/79148-jre_fig01_stockholmere-betaler-sygehuse-for-kvalitet-i-forlo%cc%83b.png" image_width="0" image_full="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/7de2d-jre_fig01_stockholmere-betaler-sygehuse-for-kvalitet-i-forlo%cc%83b.png" text="Mens den danske incitamentsmodel udløser nye penge, når en fejlslagen operation udløser en ny operation, afregner de svenske regioner først, når patienten er vel igennem behandlingsforløbet."]Kilde: “Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekommendationer”, Peter Lindgren og Holger Stalberg, Stockholms Län. [/graph]

Et eksempel er operationer i knæ eller hofte, hvor en afdeling modtager betaling for en velgennemført behandling og ikke får betaling, hvis patienten må genindlægges og operationen gentages.

Erfaringerne siden 2008 viser, at helt op til 98 pct. af patienterne er tilfredse med deres forløb. Også økonomisk er erfaringerne gode, omkostningerne pr. patient er reduceret med 16 pct., de totale omkostninger er trods et stigende antal patienter faldet med 4 pct.

”Vi har vist, at vi kan få bedre kvalitet til lavere pris. Vi har nu en aflønningsmodel, som fremmer ikke bare aktivitet, men også effektivitet og udvikling,” siger Holger Stalberg, overlæge og medicinsk rådgiver i Stockholms Läns Landsting, der helt som et dansk regionsråd har ansvaret for driften af sygehusene.

Han peger særligt på, at modellen betyder, at afdelingen eller sygehuset bliver ansvarligt for de komplikationer, de evt. påfører en patient.

”Når man har ansvar for komplikationerne, er der et stærkt incitament til hele tiden at forbedre kvaliteten,” siger Holger Stalberg.

Selvom svenskerne har arbejdet med nye modeller for afregning af behandlinger siden 2008, udvikles modellen stadig. I oktober sidste år omfattedes rygkirurgi af modellen, og her bliver patienter f.eks. bedt om at vurdere, om en operation i ryggen har mindsket eller tværtimod øget deres smerter. Oplever patienten færre smerter, udløser det en kontant præmie, mens det omvendt medfører en reduceret aflønning, hvis patienten oplever flere smerter.