Sygehuse i opgør med regnearksøkonomien

Det skal kunne betale sig at satse på høj kvalitet og tilfredse patienter i sundhedsvæsenet. Sygehuse i alle fem regioner gør i øjeblikket op med års økonomiske belønning af de afdelinger, der udfører flest behandlinger. I stedet udvikler de deres økonomistyring til at fremme flere succesfulde behandlinger. Og mange steder bliver patienterne inviteret med til at definere, hvad der er succesfuldt. Udviklingen kommer ovenpå en erkendelse af, at mere aktivitet og flere behandlinger ikke er løsningen på 00’ernes problemer med alenlange ventelister. Nok er de fem regioner enige i kritikken af 00’ernes fokus på øget aktivitet, men deres tilgang til det nye fokus er forskellig. Forskelligheden opfatter professor i sundhedsøkonomi og medlem af Mandag Morgens Velstandsgruppe Kjeld Møller Pedersen som et plus: “Det er ikke sådan, at der pludseligt er kommet en enkelt særligt tillokkende løsning på, hvordan sygehusene skal styres. Det er meget kompliceret, og derfor bør regioner og sygehuse eksperimentere, og det bør de gøre systematisk, så forskere hele tiden følger regionernes arbejde med ny styring,” siger han. Udviklingen, som de danske sygehuse nu tager hul på, har svenske sygehuse i syv län allerede været igennem. De har erstattet afregning efter enkeltaktiviteter med afregning efter velafsluttede behandlingsforløb.

Jens Reiermann

Fra den 1. januar deltager sygehuse i samtlige fem regioner i opgøret med årtiers detailstyring, hvor økonomiske incitamenter har tilskyndet dem til at behandle flere patienter. Fremover skal sygehusene også styre efter den kvalitet, patienterne oplever i behandlingen.

Sygehusene flytter med andre ord fokus fra aktiviteter og økonomi til patienter og kvalitet. Der er tale om det, der kan blive den største omlægning af den måde, offentlige virksomheder styres på, siden sammenlægningen af kommunerne og dannelsen af regionerne med strukturreformen tilbage i 2007.

Sygehuse foretrækker operationer" caption="Figur 1  

Figur 2  " align="right" image="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/02/d3443-jre_fig01_patienternes-vurdering-faar-plads-i-kvalitetsmaalingerne.png" image_width="0" image_full="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/21146-jre_fig01_patienternes-vurdering-faar-plads-i-kvalitetsmaalingerne.png | Forstør   Luk

Flere og flere sygehuse verden over tilføjer patientens oplevelse af behandlingens resultat i deres kvalitetsmålinger. Nu følger tilsvarende forsøg på danske sygehuse.

Kilde: Landspatientregistret/Statens Seruminstitut. [/graph]

”Vi har gentaget og gentaget, at lægerne, sygeplejerskerne og andre fagfolk skulle fokusere på aktiviteter, mængde og tid.  Nu må vi diskutere, hvad der er den rigtige kvalitet, og bagefter spørge patienterne, om vi så også gav dem den behandling, der hjalp dem bedst,” siger Ole Thomsen, koncerndirektør i Region Midtjylland.

Dermed har ledelsen på de 53 sygehuse og deres ejere, de fem regioner, erkendt, at løsningen på 00’ernes problemer med de lange ventelister, med mere aktivitet og flere behandlinger i sig selv er blevet en del af problemet. Ole Thomsen peger for eksempel på, at sygehusene i dag gennemfører markant flere skulderoperationer end for bare 5 eller 10 år siden, selv om der ikke er evidens for, at netop skulderoperationer altid er den bedste løsning for patienter. Se figur 1.

”Halvdelen af den skulderkirurgi, vi laver, er ikke mere værd for patienterne end træning. Men skulderkirurgi er en fantastisk god forretning for sygehusene, og det er træningen ikke i samme grad,” siger han.

[quote align="left" author="Lars Onsberg Henriksen, koncerndirektør i Region Sjælland."]Selv om vi har haft en række kvalitetsmål i flere år, så har dialogen med sygehusene nok været mere fokuseret på at øge produktiviteten.[/quote]

I alt ni afdelinger på fem sygehuse i Region Midtjylland har gennem det meste af et år erstattet styring efter aktiviteter med styring efter en række forskellige kvalitetsmål, som er udviklet i samarbejde mellem regionen og medarbejdere på afdelingerne.

Det er faglige kvalitetsmål, så antallet af blodtransfusioner under operationer bringes ned, bl.a. fordi det mindsker patienters risiko for at få en infektion. Det kan være organisatoriske mål, der reducerer patienters ventetid, og det kan være systematisk indsamling af feedback fra patienter, som afdelingerne derefter bruger til at forbedre deres service.

”Vi skal se sygdommen fra patientens side og ramme den behandling, patienterne synes giver det bedste resultat,” siger Ole Thomsen.

Fra aktivitet til kvalitet

Hvor de fem regioner er enige i kritikken af 00’ernes tydelige ledelsesmæssige fokus på at øge aktiviteterne, så er deres løsninger endda meget forskellige. Netop den forskellighed opfatter professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet og medlem af Mandag Morgens velstandsgruppe Kjeld Møller Pedersen som et stort plus.

”Det er ikke sådan, at der pludseligt er kommet en enkelt særligt tillokkende løsning på, hvordan sygehusene skal styres. Det er meget kompliceret, og derfor bør regioner og sygehuse eksperimentere, og det bør de gøre systematisk, så forskere hele tiden følger regionernes arbejde med ny styring,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Mens Region Midtjyllands forsøg på de ni afdelinger har været i gang siden årsskiftet, omlægger Region Syddanmark fra nytår styringen af aktiviteterne på sygehusene og også her sker det for at flytte fokus fra ventelister og aktiviteter til kvalitet.

”Ventetiderne er nu så korte, at kun meget få borgere benytter sig af muligheden for at blive udredt andet sted, hvis deres eget sygehus ikke kan nå at udrede dem inden for fire uger,” siger sundhedsdirektør i Region Syddanmark, Jens Elkjær.

Ligeledes er ventetiden til behandling kortere. I hans øjne vil tilsvarende få patienter derfor opleve fordele, hvis sygehusene øger aktiviteterne for at forkorte ventetiden yderligere.

”Tiden er inde til at se kritisk på vores ydelser og spørge os selv, om vores indsats nytter og tilfører patienterne mere værdi,” siger han.

Fra nytår skal langt de fleste sygehuse og afdelinger styre efter den samlede ramme, de tildeles, og ikke efter aktiviteter. Jens Elkjær vurderer, at rammestyringen vil sætte mere fokus på faglige vurderinger af, hvad der er den bedste behandling for en patient, uden at afdelingsledere og læger hele tiden skeler til, om aktiviteten udløser ekstra afregning til afdelingen.

Ved siden af den helt overordnede styring efter det rammebeløb, sygehusene tildeles, har regionen indledt en jagt på det interne spild på sygehusene. Det drejer sig ikke kun om at bruge færre ressourcer på den samme opgave.

”Vi ved, at der hver eneste dag begås fejl på vores sygehuse. Det kan vi ikke være bekendt over for patienterne, og så er det også alt for dyrt, når vi skal reparere på dårlige patientforløb bagefter. Vi tror på, at det bedste og det billigste er et velstruktureret forløb første gang,” siger han.

Ledelsen rydder op

På hospitalerne i Region Hovedstaden kan ledere og medarbejdere se frem til resultatet af en større ledelsesmæssig oprydning i styringsredskaberne, når de møder på arbejde den 1. januar.

Her etableres et skærpet fokus på ledelse og styring med fokus på borgeren og patienten.

”Vi har reduceret antallet af politikker og strategier fra ca. 60 til 4 politiske målsætninger, vi har ryddet op i omfanget af strategiske indsatsområder. Fra nytår beder vi afdelingerne om at levere kvalitet på få, udvalgte indikatorer,” siger økonomidirektør Torben Hedegaard Jensen.

De fire politiske målsætninger begynder med patienten, fortsætter med den faglige kvalitet og viden og afsluttes med fokus på bæredygtighed og innovation.

”Tidligere styrede vi på alle mulige data, nu fokuserer vi på koncernniveau på nogle få, udvalgte indikatorer. Mentalt set er det noget helt nyt,” siger han.

Skal der ske forbedringer på de udvalgte indikatorer, er det ikke nok, at ledelsen på Regionshuset i Hillerød rydder op. Hospitalernes ledere og medarbejdere må også i gang.

”Vi skal have fokus på målene og på opfyldelsen af målene, men vi skal også involvere alle i arbejdet med at skabe forbedringer. Det er et markant skifte i den måde, vi styrer på,” siger Torben Hedegaard Jensen.

Styringsreformen i Region Hovedstaden er ikke koblet til økonomiske incitamenter, men regionens budgetaftale for 2015 lægger op til, at styringsreformen følges op med en reform af netop de økonomiske incitamenter.

Penge skal fremme kvalitet

De to mindste regioner, Region Sjælland og Region Nordjylland, anvender økonomiske incitamenter til ikke bare at fremme aktiviteter, men også kvalitet. I Region Sjælland sker det under overskriften ”Værdi for borgerne”.

”Selv om vi har haft en række kvalitetsmål i flere år, så har dialogen med sygehusene nok været mere fokuseret på at øge produktiviteten, og vi havde ikke den samme fokuserede dialog om forbedringer af kvaliteten. Nu bliver 1,5 pct. af budgetmidlerne først udbetalt, når sygehusene overholder kvalitetsmålene,” siger Lars Onsberg Henriksen, koncerndirektør i Region Sjælland.

”Værdi for borgerne” tager udgangspunkt i, at borgerne ikke forventer, at der sker fejl på sygehusene, og prioriterer efterfølgende udbredelsen af metoderne fra arbejdet med ”Patientsikkert sygehus” som et af de syv kvalitetsmål. Derudover er der bl.a. fokus på at nedbringe dødeligheden, antallet af infektioner og fejlmedicinering.

I modsætning til sygehusene i Region Midtjylland og sygehusene i Region Hovedstaden indgår feedback fra patienter ikke i kvalitetsmålene.

Region Nordjylland kobler sig som den eneste af de fem regioner på det internationale arbejde med at udvikle nye styringsredskaber for sygehuse. Det sker ved at gå helt ind i hjertet af den aktivitetsbaserede økonomiske styring, som i dag er bygget op ved hjælp af de såkaldte DRG-takster.

[graph title="Patienternes vurdering får plads i kvalitetsmålingerne" class="crb-wpthumb attachment-915-0 crb-graph-large" alt="" />

Kilde: The International Consortium for Health Outcomes Measurement, ICHOM. 

DRG-taksterne opgør omkostningerne ved behandlinger patientgruppe for patientgruppe. Det sker ved at fokusere på den enkelte episode, som f.eks. en operation. Det resultat, patienten oplever efter et samlet forløb, der oftest består af flere behandlinger, indgår ikke i DRG-afregningen.

I det nordjyske pilotprojekt skal DRG-taksterne ikke bare afspejle omkostningerne ved en behandling, men også indregne den værdi, de samlede aktiviteter skaber for patienterne.

”Flere svenske sygehuse lader værdien for patienterne indgå direkte i afregningen. Det er altså ikke nok, at den enkelte behandling bliver bedre, hele forløbet af behandlinger skal skabe værdi for patienterne. Det synes jeg er en meget spændende tilgang,” siger økonomichef Roeland Løfberg, Region Nordjylland.

Den svenske tilgang er udviklet i samarbejde med den amerikanske professor Michael Porter. Den måler behandlinger i forløb og integrerer systematiske målinger af, hvad patienterne får ud af en behandling. Det sker bl.a. med inspiration fra standarder udviklet af ICHOM, The International Consortium for Health Outcomes Measurement. Se figur 2.

Behov for national reform

Ud over at styre efter endda meget forskellige opfattelser af kvalitet, arbejder de fem regioner samlet set også på at flytte aktiviteter fra den dyre ende af deres tilbud til alternative løsninger.

Det kan lyde som et paradoks, men som eksemplet med skulderoperationerne viser, er det langt fra altid, at en operation giver det bedste resultat for en patient. I det tilfælde kan træning være et alternativ. I andre situationer er det ikke nødvendigt, at patienter møder op til kontrol på et sygehus, hvis de i stedet overvåges hjemme.

Læs mere

Danmarks offentlige sektor måler sine resultater helt forkert                       
1. december 2014
Sygehuse og socialcentre leverer service uden at ane, hvad borgerne får ud af det, og det er ikke effektivt, siger den amerikanske Harvard-professor Michael Porter.

Midtjyske sygehuse satser på kvalitet frem for kvantitet                      
23. juni 2014
Økonomiske tilskyndelser har sendt ventetiderne ned og antallet af behandlinger op på sygehusene. Men ingen ved, hvad patienterne mener. Nu skifter fem jyske sygehuse fokus fra tempo til kvalitet og inddrager patienternes vurderinger.

”Hvis vi flytter aktiviteter og behandler patienterne på lige netop den måde, der giver de bedste resultater for patienterne, og det fører til færre operationer eller færre kontrolbesøg hos os, så ser det ud, som om aktiviteterne falder,” siger Ole Thomsen.

Problemet er her, at selv om regionerne har ansvaret for driften af sygehusene, betaler staten og kommunerne i fællesskab regningen. Uanset hvor gode resultater de i alt 53 sygehuse leverer til patienterne, så belønner både stat og kommuner stadig aktivitet og ikke de resultater, patienterne oplever.

”Vores forsøg kan ende med, at flere patienter bliver tilfredse med resultatet, og at vi samtidig taber penge, fordi vi behandler mindre eller på et andet niveau end før. Styring efter aktiviteter skævvrider vores arbejde,” siger Ole Thomsen.

Dermed tager han fat på den helt tunge diskussion i sygehusvæsenet: Statens og særligt kommunernes fokus på aktiviteter og ikke på de resultater, behandlingen skaber for patienterne.

Cheføkonom i Danske Regioner, Kristian Heunicke, vurderer, at omkring 35 pct. af sygehusenes styrbare indkomster stammer fra den aktivitetsbaserede afregning fra stat og kommuner.

Lige netop derfor opfordrer professor Kjeld Møller Pedersen til, at forsøget med ny styring af aktiviteterne på sygehusene følges op af en større, national reform af den aktivitetsbaserede afregning.

”De økonomiske incitamenter fra staten og kommunerne ansporer til at øge aktiviteterne, og vi må spørge os selv, om den enkelte behandling er nødvendig, eller om problemet kan løses på en anden måde. Jeg tror, den aktivitetsbaserede finansiering skal udgøre en mindre andel af sygehusenes samlede indtægter end i dag. Dermed vil man ikke på samme måde tilskynde sygehusene til at fokusere på aktivitet, men give mere plads til aktiviteter, der bygger på en vurdering af den bedste kvalitet,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Afregning efter resultater

Den udvikling, de danske sygehuse nu tager hul på, har svenske sygehuse i syv län allerede været igennem. De har erstattet afregning efter enkeltaktiviteter med afregning efter velafsluttede behandlingsforløb. På et enkelt område, rygoperationer, indgår patienternes vurdering af resultatet også. ”Værdibaseret afregning stimulerer til at tage ansvar
for den samlede behandling og giver mulighed for hele tiden at forbedre kvaliteten. DRG-taksterne afregner for aktiviteter – uanset resultatet,” siger Jonas Wohlin, administrerende direktør i den svenske rådgivningvirksomhed
Ivbar, der har specialiseret sig i udvikling af værdibaserede afregningssystemer inden for sundhed. For at undgå, at sygehuse foretrækker yngre patienter på bekostning af ældre patienter eller fravælger rygere for at sikre sig, at patienterne opnår gode resultater efter en behandling, sker der en risikovurdering af patienterne, før behandlingen sættes i gang. Skulle en operation føre til et dårligt resutat for en patient i en risikogruppe, påvirker det aflønningen mindre, end hvis behandling af stærkere patineter giver et dårligt resultat. Nordens største sygehus Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm er begyndt at arbejde med værdibaseret afregning. I 2017 skal 80 pct. af alle
behandlinger afregnes på denne måde. Værdibaseret afregning forudsætter, at sygehusene spørger patienterne, hvordan de oplever resultatet af en operation. Det sker bl.a. ud fra standarder udarbejdet af nonprofitorganisationen ICHOM, The International Consortium for Health Outcomes Measurement. Overlæge på Ortopædkirurgisk Klinik på Rigshospitalet, Martin Gehrchen, har deltaget i udviklingen af standarden for måling af resultater efter en rygoperation.
”Det giver god mening at standardisere målingerne, så vi kan sammenligne danske resultater med resultater
fra andre lande. I dag anvender sygehuse og lande ofte forskellige standarder, og det gør det svært at sammenligne
landende imellem,” siger Martin Gehrchen. Følger et hospital ICHOM-standarden for behandling
af rygsygdomme, skal patienter stilles de samme spørgsmål før og efter behandlingen eller operationen. Nogle spørgsmål handler om smerter, andre om patientens livskvalitet. ”Inden for rygkirurgien opererer vi, fordi patienten
har det dårligt, og vi kan anvende svarene til at se, om behandlingen bidrager til, at patienternes livskvalitet
øges, og smerterne reduceres. Det kan vi igen bruge, når vi taler med nye patienter,” siger han. Standarderne udarbejdes af arbejdsgrupper sammensat af klinikere som Martin Gehrchen, forskere og repræsentanter for patienter. I Danmark anvendes ICHOM-minimumstandarderne endnu ikke for behandling af rygsygdomme.


Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu




Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu