I dag beslutter toppolitikere i Region Midt og Region Sjælland en radikal omlægning af den økonomiske styring af deres sygehuse. Billedligt talt skal sygehusene ikke bare levere kvantitet, men nu også kvalitet. Hvor økonomi ind til nu har belønnet sygehusene for at behandle eller operere mere, skal sygehusene fremover også fokusere på den kvalitet, patienterne oplever. Se figur 1.

”Vi tager et stort skridt i retning af et sundhedsvæsen, der fokuserer på den enkelte patients behov og ikke kun på, om vi kan behandle flere patienter hurtigere. Det er en meget stor ændring, som også vil betyde meget for hele kulturen i sundhedsvæsenet,” siger Bent Hansen (S), der er formand for Regionsrådet i Region Midt og samtidig formand for Danske Regioner.

Målet er, at patienter efter endt behandling hurtigere kan vende tilbage til deres hverdag.

Også i Region Sjælland vil politikerne vedtage et helt nyt sæt mål og styringsredskaber for den behandling, patienterne skal opleve på regionens sygehuse.

”Vi tror på, at vi får mere og mere rigtig sundhed for pengene. Vi fjerner overflødige behandlinger og giver patienterne den rigtige behandling første gang,” siger Jens Stenbæk (V), der er formand for Regionsrådet i Region Sjælland og næstformand i Danske Regioner.

Han mener, at den hidtidige aktivitetsbaserede styring af sygehusene, hvor man belønner efter effektivitet, er problematisk.

”Hvis de f.eks. har bedt en patient om at komme til kontrol to dage i træk, har de fået betaling for begge kontrolbesøg. Nu beder vi sygehusene om at samle kontrolbesøgene, så patienterne ikke skal køre frem og tilbage flere gange,” siger Jens Stenbæk.

Under den gamle styring ville sygehusene i princippet tabe penge på at samle kontrolbesøgene og ikke modtage afregning for hver enkelt kontrol.

Selv om de to regioner dropper den aktivitetsbaserede styring, forventer de to formænd ikke, at aktiviteterne vil gå ned.

”11 afdelinger på vore sygehuse har i snart tre år arbejdet efter kvalitetsmål og ikke styret efter aktiviteterne. Alligevel har de ikke behandlet færre patienter, så jeg tror ikke, det bliver et problem. Men vi følger nøje udviklingen,” siger Bent Hansen.

De to regioners beslutning bygger på de otte nationale kvalitetsmål for sundhedsvæsenet, som regeringen, Danske Regioner og KL vedtog i foråret. Se tekstboks.

Direktøren for Danske Patienter, Morten Freil, hilser udviklingen i de to regioner velkommen.

”Det er godt og rigtigt, at de to regioner vil fokusere på kvalitet for patienterne. Det er den rigtige retning. Nu mangler vi at udvikle vores data, så vi kan bruge dem til at styre efter de nye kvalitetsmål,” siger han.

Hastværk kan være lastværk

Sygehusene har siden begyndelsen af 00’erne med succes nedbragt ventelisterne. En vigtig forklaring har været en række økonomiske tilskyndelser, der har belønnet sygehusene for at udføre flere og flere behandlinger.

Der kan være gode grunde til at fokusere på ventelister, fordi ventetid kan koste liv. Alligevel sætter flere og flere nu spørgsmålstegn ved det hidtidige snævre på fokus på aktivitet. Ny forskning viser f.eks., at operationer ikke nødvendigvis er den bedste løsning for patienterne. Og så nytter det ikke meget at tilskynde sygehusene til at operere mere.

I stedet for operationer ved smerte i både ryg, skuldre og knæ kan træning være en lige så god – eller bedre – løsning.

”Der er gode grunde til at stille spørgsmålstegn ved flere typer af knæoperationer. Vores resultater viser, at operationer i menisken ikke har en bedre effekt end tre måneders træning hos en fysioterapeut,” siger Ewa Roos, der er professor ved Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet.

Hendes forskning føjer sig til en række tilsvarende undersøgelser, der viser, at knæoperationer ikke giver bedre resultater for patienter end fysisk træning hos en fysioterapeut.

Dertil kommer, at operationer langt fra er en sikker løsning. Helt op til hver 10. patient oplever komplikationer, når de får indsat en protese i knæet, og det er derfor hverken et hurtigt fix eller nødvendigvis den løsning, der fører til det bedste resultat for patienten.

Og hvor de ekstra operationer økonomisk set kan give god mening for sygehusene, er de desværre en dårlig forretning for samfundet. Ewa Roos vurderer, at operationer koster mindst det dobbelte af de træningsforløb, der kan føre til de samme effekter for patienterne.

”Aktivitetsmålene er med til, at sygehusene udfører behandlinger, som ikke længere bør udføres. På den måde modvirker aktivitetsmålene forandringer af den måde, patienterne behandles på. De er med til at gøre sygehusene mindre parate til forandringer,” siger hun.

Kvalitet og økonomi hænger sammen

Siden 2014 har først 9 og nu 11 afdelinger på sygehuse i Region Midt som et forsøg arbejdet uden at tage hensyn til de ellers så klassiske aktivitetsmål. Overskriften har været ”Ny styring i et patientperspektiv”.

Deres praksis viser, at aktivitetsmålene er overflødige.

”I mange år har vi troet, at vi skulle styre aktiviteten med økonomiske tilskyndelser. Men vi kan se, at det ikke er nødvendigt. Aktiviteten er ikke faldet, selv om de 11 afdelinger ikke har styret efter aktivitetsmål, men efter lokale kvalitetsmål og de rettigheder, der findes i den nationale lovgivning,” siger koncerndirektør i Region Midt, Ole Thomsen.

Han fremhæver særligt rettigheder på fire områder: Retten til udredning inden for 4 uger, retten til behandling efter 8 uger samt de rettigheder, der gælder for hjerte- og kræftpatienter i de såkaldte pakkeforløb.

For de 11 afdelinger har det været helt afgørende, at de selv – og ikke Ole Thomsen og hans stab – har udformet de kvalitetsmål, de har skullet styre efter.

”Det er vigtigt, at der er tillid til, at vi som ledere kan opsætte mål sammen med vore medarbejdere. Sammen ved vi bedst, hvor vi skal tage fat for at forbedre indsatsen. Det er også vigtigt, fordi vi kan sætte mål op for et stykke tid og så ændre dem, når vi har nået det ønskede resultat,” siger Eva Sejersdal Knudsen, den ene af de to centerchefer på Hoved-Hjerte-Centret på Aarhus Universitetshospital, hvis 5 afdelinger har indgået i forsøget.

Hun nævner som eksempel, at når det først er lykkedes at omlægge patientforløb, så de ”små” ventetider undervejs reduceres eller fjernes, så er der etableret nye rutiner, og en afdeling kan i stedet fokusere på nye mål.

For Eva Sejersdal Knudsen og Kirsten Wisborg handler nogle af de bedste resultater af arbejdet med de nye kvalitetsmål om mere fokus på, hvordan centrets afdelinger planlægger et samlet forløb for patienterne.

”Efter en operation af læbe-ganespalte på et barn kommer de fleste hjem lige efter operationen. Tidligere indlagde vi ofte børnene i tre dage. Vi har spurgt forældrene og fået at vide, at de tilfredse med den omlægning,” siger Kirsten Wisborg.

En anden afdeling har rettet forløbene efter en operation til, så patienterne hurtigere kan udskrives. Det betyder, at kontrolmålinger som f.eks. blodprøver og røntgenbilleder tages så hurtigt som muligt.

”Vi kan se, at afdelingen er blevet bedre til at planlægge forløbene efter en operation, så patienterne ikke skal indlægges en ekstra dag efter operationen. Det oplever patienterne som et gode, og vi sparer udgifterne til den ekstra sengedag,” siger Eva Sejersdal Knudsen.

Datagrundlag halter

Region Midts ”Projekt ny styring i patientperspektiv” er blevet fulgt af flere forskergrupper. Selv om der endnu ikke foreligger samlede evalueringer af de snart tre års arbejde med Ny Styring, så fortæller en evaluering af det første år, at de lokale kvalitetsmål ofte fokuserer på proces og bedre tilrettelæggelse af forløb og ikke på det resultat, patienterne oplever.

Det er ikke nødvendigvis en kritik, for det kan give god mening at fokusere på bedre tilrettelæggelse af forløb. Undersøgelse på undersøgelse viser, at fejl på sygehuse ofte opstår i overgange mellem to dele af et behandlingsforløb. Samtidig oplever et flertal af patienterne ifølge Trygfonden og Mandag Morgens store undersøgelse problemer med koordinationen. Se figur 2.

Dertil kommer, at den enkelte afdeling kan planlægge og tilrettelægge behandlinger eller anden aktivitet, så de ligger i direkte forlængelse af hinanden.

Så relevant den indsats end kan være, er det bare ikke sikkert, at den påvirker det endelige resultat, patienten oplever efter et samlet behandlingsforløb.

”Vi har ikke kunnet indsamle tilstrækkeligt med kvalitetsdata fra patienterne. Selv er vi ikke i tvivl om, at tiltagene har betydet en forskel for patienten, men vi ville gerne have hørt patienterne selv,” siger Kirsten Wisborg.

De to ledere ønsker derudover adgang til data meget hurtigt, efter de er indsamlet.

”Når vi sætter et mål, er det helt afgørende, at vi kan få løbende og tidstro data. Det er vigtigt, at vi får data hurtigt og på den måde kan holde fokus på, hvor godt vi opfylder vores mål,” siger Eva Sejersdal Knudsen.

Patienterne skal evaluere behandlingen

Samtidig med at Bent Hansen og Jens Stenbæk gør klar til den store omstilling af den måde, sygehusene styres på i ”deres” regioner, arbejder de fem regioner i fællesskab på at udvikle metoder, så sygehusene kan styre mere direkte efter den kvalitet, patienter oplever. Det vil rette op på en del af de dataproblemer, Eva Sejersdal Knudsen og Kirsten Wisborg beskriver.

”Vi har masser af data, der fortæller os, om operationer eller anden behandling lykkes, men vi ved ikke nok om, om operationerne eller behandlingerne også løste de problemer, patienterne kommer med. Det ved vi først, hvis vi spørger patienterne bag efter behandlingen, og det gør vi alt for sjældent,” siger Svend Særkjær, direktør for Region Nord og samtidig formand for regionernes fælles arbejdsgruppe.

I hver af de fem regioner arbejder sygehuse og specialister lige nu med, hvordan de nye styringsmodeller kan udformes i praksis.

”Vi skaber samlede forløb, hvor patientens evaluering af behandlingen får stor betydning for den samlede evaluering af behandlingen,” siger ledende overlæge Poul Hedevang Christensen, Ortopædkirurgisk Afdeling på Farsø hospital.

Der skal altså stadig måles på, om operationerne går godt og f.eks. ikke påfører patienterne infektioner eller andre bivirkninger. Men den type ”klassiske” målinger skal suppleres med målinger af patienternes oplevelse af behandlingen.

Det sker typisk ved, at patienterne både før og efter en behandling skal svare på de samme spørgsmål. Her benytter Hedevang Christensen og hans team en dansk version af et engelsk spørgeskema, Oxford Hip Score. Ved en operation i hoften skal patienter f.eks. beskrive smerteniveauet, og om han eller hun kan gå på trapper, stige ind i en bil eller en bus, om han eller hun selv kan gå i bad og foretage de daglige indkøb. Ved at sammenligne svarene afgivet før og efter en operation kan Poul Hedevang Christensen se, om en behandling har afhjulpet en patients problem.

”Vi får et helhedsbillede af patientens livssituation før og efter en behandling. Det kan give os helt nye oplysninger, som kan understøtte arbejdet i klinikken,” siger han.

Afregning efter kvalitet

Poul Hedevang Christensen lægger vægt på, at læger og sygeplejersker over hele landet stiller de samme spørgsmål, så resultaterne af behandlingen på de enkelte afdelinger kan sammenlignes med resultaterne af behandlingen på andre afdelinger. I udviklingsarbejdet trækker de lige nu på spørgeskemaer og metoder, der også anvendes i udlandet. Også det sker for at kunne sammenligne danske behandlingsresultater med behandlingsresultaterne i andre lande.

Spørgsmålet er, om sygehusenes afregning om nogle år også kan bygge på resultaterne fra patienternes evaluering. Det kunne være, så sygehusene får en bonus, hvis en behandling forbedrer patientens oplevede livskvalitet.

”Vi undersøger lige nu, om vi kan bruge den type kvalitetsmålinger, når sygehusene skal have en afregning for behandlingen,” siger han.

Her er Poul Hedevang Christensen inspireret af udviklingen i Sverige, der på flere områder allerede har afregningsmodeller, som tager udgangspunkt i patienternes oplevede kvalitet.

Helt oppe i toppen af Danske Regioner, følger Bent Hansen nøje med i udviklingen. Han er dog ikke sikker på, at afregningen frem over skal bygge på patienternes evaluering.

”Det er en mulighed, men jeg har ikke en færdig løsning på, hvordan afregningen skal udformes fremover. Jeg vil helst ikke have, at medarbejderne kun udfører det rigtige, fordi de får penge for det. Det skulle helst ligge i kulturen,” siger han.