Lad os slå det fast med det samme.

Danmark har på mange måder et godt og velfungerende sundhedsvæsen sammenlignet med andre lande.

Danmark opnår en flot fjerdeplads i den internationale benchmarking af sundhedsvæsener i Europa, kun slået af Schweiz, Holland og Norge.

Langt de fleste patienter er tilfredse med deres behandling. Aldrig før har sygehusene præsteret så gode resultater ved alvorlig sygdom som kræft- og hjertelidelser. Ventetiderne er høvlet ned. De danske patientrettigheder ligger i top internationalt. Og vi får rigtig meget sundhed for skattepengene.

Alligevel står sundhedsvæsenet over for en stor omstilling de kommende år.

Flere patienter lider af flere sygdomme og kan ikke bare kureres – de skal leve med deres lidelser i mange år. Sundhedsvæsenet kan heller ikke bare levere mere af det samme, men skal også kunne hjælpe patienter og borgere til at leve et bedre liv.

Den store omstilling kræver reformer af sygehusenes opgaver og de praktiserende lægers rolle og ny brug af data, øget fokus på sundhedsfremme samt en omlægning af den administrative og politiske struktur.

Det hele skal understøttes af nye økonomiske modeller.

Mandag Morgen præsenterer i denne uges Special syv anbefalinger til en ny sundhedsreform baseret på samtaler med sundhedseksperter, regeringskilder, centrale politikere og ledende embedsmænd.

De syv anbefalinger kan føre til en reform, der adskiller sig markant fra den sundhedsreform, som VLAK-regeringen lavede. Blandt andet lægger anbefalingerne op til at styrke forebyggelsen – et punkt, som VLAK-reformen sprang let hen over – og skabe en ny national struktur og en ny finansieringsmodel.

Ekspert: Nedsæt tre arbejdsgrupper

Presset vokser uge for uge på sundhedsminister Magnus Heunicke (S) for at fremlægge et bud på en samlet sundhedsreform – et slags kæmpemæssigt big bang – der skal sætte retningen for Danmarks sundhedsvæsen de næste mange år ud i fremtiden.

Men flere eksperter advarer nu mod at tage forhastede politiske beslutninger. De efterlyser mere viden og større inddragelse af sundhedsvæsenets centrale aktører.

Professor i sundhedsøkonomi- og politik Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet foreslår, at regeringen nedsætter tre arbejdsgrupper. 

”Det gør ikke noget, hvis regeringens sundhedsreform trækker ud, hvis bare ventetiden bliver brugt på at lave den nødvendige analyse. Det var en af svaghederne ved den tidligere regerings sundhedsreform. Ventetiden kan bruges på at nedsætte tre arbejdsgrupper, der skal udarbejde løsninger på nogle af de centrale udfordringer, som man mærkeligt nok ikke har kortlagt og heller ikke fundet løsninger på,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Den første arbejdsgruppe skal udarbejde økonomiske modeller, der kan lette udflytningen af opgaver fra sygehuse til kommuner. Den anden skal opsamle viden og erfaringer om det lokale sundhedsarbejde mellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Den tredje arbejdsgruppe skal udpege de opgaver, der kan flyttes fra sygehus til kommune eller praktiserende læge, og også, hvordan det skal ske.

Firepartsforhandlinger

Samme opfattelse har en anden af landets førende sundhedseksperter. Professor og direktør for Cpop, forskningscenter for befolkningsudvikling på Københavns Universitet, Jes Søgaard, opfordrer statsminister Mette Frederiksen (S) til at lave firepartsforhandlinger på området mellem regeringen, Danske Regioner, KL og de faglige sundhedsorganisationer.

”De skal tegne det overordnede billede og det store landkort. Hvilke behandlingstyper kan for eksempel lægges fra sygehuse og ud til kommuner? Det er lidt tilfældigt i dag. Der er meget store forskelle mellem kommunerne og de forskellige landsdele. Hvornår er en KOL-patient for kompliceret eller syg til, at han kan gå fra lungemedicinsk afdeling til praktiserende læge eller speciallæge? Sundhedsstyrelsen skal have et politisk mandat til at definere nogle kvalitetsstandarder og monitoreringsmålere,” siger Jes Søgaard.

Også formanden for Danske Regioner, Stephanie Lose (V), mener, at Sundhedsstyrelsen meget hurtigt bør gå i gang med forarbejdet til den kvalitetsplan, der fremover skal styre behandlingen i kommunerne. Planen skal stille klare krav for at sikre et ensartet og højt kvalitetsniveau i alle kommuner, så det ikke afhænger af folks postnummer, om de skal behandles på sygehuset eller i eget hjem.

”Det tager tid at lave en kvalitetsplan, og alle ved, at de vil blive del af en kommende aftale om sundhedsvæsenets udvikling. Derfor kunne man godt sætte arbejdet med at udarbejde kvalitetsplanen i gang allerede med det samme,” siger hun.

Stephanie Lose mener, at kvalitetsplanen kan starte med at tage fat i de behandlinger, som allerede nu overføres fra sygehuse til kommuner. Det gælder for eksempel hjemmedialyse, blodtransfusion, kemoterapi, hjerterehabilitering og intravenøs behandling.

Sundhedskannibalisme

Den brændende platform for en stor omstilling af sundhedsvæsenet er ikke selve systemet. Det er først og fremmest patienternes situation.

Alt for mange patienter falder ned mellem stolene i sundhedsvæsenet, mellem sygehusene, praktiserende læger og kommuner. Den udfordring bliver ikke mindre, i takt med at antallet af ældre og multisyge stiger de kommende år.

Samtidig er sygehusene presset til det yderste. De har aldrig behandlet så mange patienter som nu. Antallet af ambulante besøg er tredoblet over de seneste 40 år, mens den gennemsnitlige liggetid er faldet markant. Se figur 1.

Kommunernes udgifter til sundhed er også eksploderet de senere år. De tegner sig for flere og flere sundhedsopgaver, uden at pengene er fulgt med i samme takt. Det betyder, at de må skære ned på andre klassiske velfærdsområder som ældrepleje, børnepasning og folkeskole. Se figur 2.

Formanden for Kommunernes Landsforening, borgmester Jacob Bundsgaard (S) fra Aarhus, mener, at det haster med at gennemføre en reform af sundhedsvæsenet.

”Det er en helt ustyret proces. Kommunerne får flere og flere opgaver på sundhedsområdet, og vi bliver ikke kompenseret for det. Den udvikling vil fortsætte i de kommende år. Vi kan kun finde pengene ved at tage dem fra andre velfærdsområder, og det er ikke acceptabelt,” siger Jacob Bundsgaard.

Patienter med på råd

Fremover skal sundhedsvæsenet styres mere efter patienternes behov og den effekt, de får ud af behandlingen. Over hele landet er sygehuse i fuld gang med forsøg, hvor patienterne tages langt mere med på råd før, under og efter behandlingen.

Sygehusene bliver målt på, om behandlingen skaber værdi for den enkelte patient og løser patientens problem. Hvis en diabetespatient ønsker at blive behandlet derhjemme, skal sygehuset understøtte det og ikke måles på antallet af besøg på ambulatoriet.

Denne form for værdibaseret styring er et paradigmeskifte i forhold til i dag, hvor sygehusene groft sagt får penge, efter hvor mange patienter der kommer på operationsbordet eller i ambulatoriet – og ikke efter, hvor godt et resultat der opnås for patienten.

Direktør i Region Hovedstaden Svend Særkjær opfatter arbejdet med den værdibaserede sundhed som et opgør med en central styring af sundhedstilbuddene.

”Værdibaseret sundhed betyder, at vi styrer efter få, overordnede mål som for eksempel ønsket om at undgå akutte genindlæggelser. Det skal de faglige kræfter, der er helt tæt på patienterne, have mest mulig frihed til at løse,” siger Svend Særkjær.

På samme måde skal regionerne også tænke mere i værdi for patienterne, når de årligt køber for 40 milliarder kroner knæimplantater, hjerteklapper og andre varer og tjenesteydelser. Måske de skal købe de hjerteklapper, som er lidt dyrere, men som forenkler operationen og påfører patienter færre gener.

Mangel på økonomiske gulerødder

Et succesrigt eksempel på mere sammenhængende behandling for nogle af de over 240.000 danskere med type 2-diabetes er TværSam-projektet i Region Hovedstaden. Her er Center for Diabetes i Københavns Kommune, Endokrinologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital og en række lægepraksisser gået sammen for at sikre, at folk med diabetes ikke bliver kastet rundt i systemet. Det har ført til færre henvisninger til specialisterne på sygehuset, mere glade personer med diabetes og større effektivitet.

Når den slags eksempler ikke er mere udbredt i det danske sundhedsvæsen, hænger det sammen med økonomien, for hvem skal betale regningen.

Direktør og klinisk professor Allan Flyvbjerg fra Steno Diabetes Center Copenhagen fremhæver TværSam som et eksempel på, at der er behov for at udvikle nye økonomiske modeller, der fremmer initiativer på tværs af sektorer.

”Vi skal have en model, hvor man bliver belønnet for at skabe værdi og sammenhæng for borgerne, uanset hvor de er i systemet, og hvor man ikke er så fokuseret på, hvad der lige sker i min egen lille butik,” siger Allan Flyvbjerg.

Regionerne ser dog ud til at være fredet i fremtidens sundhedsvæsen. Ingen af de eksperter, som Mandag Morgen har talt med, ser et behov for at lukke dem, hvilket ellers var en af krumtapperne i Løkkes sundhedsreform. Som professor og programleder for Sundhed i Vive Jakob Kjellberg udtrykker det:

”Når regionerne har fået en ordre, har de i bund og grund klappet hælene sammen. Luk halvdelen af sygehusene! Yes sir. Strukturer alt efter lige retningslinjer! Yes sir. Øg produktiviteten hvert år! Yes sir, var der mere? Ja, I skal også lige indberette til den og den database. Yes sir, det gør vi. Så jeg kan ikke se, der skulle være en styringsudfordring med regionerne.”

Sundhedsminister Magnus Heunicke har foreløbig blankt afvist at sætte dato på, hvornår han vil fremlægge et udspil til en sundhedsreform – ud over at den vil komme inden næste folketingsvalg, og at han vil inddrage sundhedsvæsenets aktører på forhånd. Det er endnu ikke sket.