Danskerne betaler hvert år omkring 45 milliarder kr. af egen lomme for medicin, tandlægeregninger, børnepasning, privatskoler og andre velfærdsydelser.

Selvom partier i både rød og blå blok holder fast i fortællingen om, at velfærdssamfundet er skattebetalt, og afviser stort set alle nye forslag om at finansiere velfærden med brugerbetaling, så tyder meget på, at omfanget af brugerbetaling er voksende. 

Det fremgår af en kortlægning, som Ugebrevet Mandag Morgen har foretaget på baggrund af oplysninger fra bl.a. flere ministerier, KL, interesseorganisationer og uddannelsesinstitutioners årsregnskaber. Se metodebeskrivelse.

En række af landets eksperter og medlemmer af Mandag Morgens Velstandsgruppe efterlyser en kulegravning af brugerbetalingen m.h.p. at finde ud af, om den er skruet logisk sammen, eller om der skal skrues op eller ned for visse ydelser. En af dem er professor i økonomi ved Aarhus Universitet og tidligere overvismand Torben M. Andersen.

"Som det eksisterende system for brugerbetaling er skruet sammen i dag, har det nærmest karakter af et kludetæppe. Det er svært at forklare logikken i systemet om, hvorfor der er brugerbetaling på et område og ikke et andet. Ofte er det heller ikke særligt gennemskueligt for borgerne. Derfor vil det være en god idé at få kulegravet området og få vurderet i hvilket omfang en eventuel øget brugerbetaling eller ændret struktur for brugerbetalingen kan bidrage til at løse nogle af velfærdssamfundets udfordringer," siger Torben M. Andersen.

Sundhedsområdet tegner sig for over halvdelen af brugerbetaling. Vi betaler hvert år ca. 25 milliarder kr. til tandlæger, medicin og andre sundhedsydelser. Det viser en opgørelse, som Indenrigs- og Sundhedsministeriet har udført for Mandag Morgen. Siden 1990 er brugerbetaling på sundhedsområdet vokset med 1,2 pct. om året i snit, på trods af at betalingen er faldet siden 2010 som følge af bl.a. lavere medicinudgifter.

Professor i sundhedsøkonomi og -politik  ved Syddansk Universitet Kjeld Møller Pedersen opfordrer også til at få nedsat et hold af eksperter, der skal kulegrave brugerbetalingen på sundhedsområdet.

”Man bør stille spørgsmålet om, hvor vidt vi har brugerbetaling de logisk rigtige steder, frem for at spørge, om der skal være mere eller mindre brugerbetaling. Som brugerbetalingen har udviklet sig, mener jeg, at den ikke længere er logisk,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Opgørelsen viser også, at der langt hen ad vejen ikke er en logisk forklaring på, hvilke ydelser der er pålagt brugerbetaling. Det kan f.eks. virke ulogisk, at folk med en smertefuld paradentose, der i yderste konsekvens kan føre til livstruende hjertekarsygdomme, selv må betale i dyre domme hos tandlægen, mens folk gratis kan få opereret en nedgroet tånegl på sygehuset.

Tallene for den samlede brugerbetaling skal dog tages med et vist forbehold. For det er yderst kompliceret at opgøre omfanget af brugerbetaling. Specielt inden for undervisningsområdet, da der i vidt omfang er tale om private og selvejende institutioner, der selv fastsætter et deltagergebyr. Der eksisterer heller ikke en entydig definition af, hvad brugerbetaling er. Det seneste officielle bud på omfanget af brugerbetaling på sundheds-, social- og undervisningsområdet stammer helt tilbage fra Finansministeriets budgetredegørelse fra maj 2007. Dengang nåede man frem til, at de private husholdningers udgifter udgjorde ca. 40 milliarder kr. ud af det samlede forbrug på 320 milliarder kr. Men meget tyder på, at det beløb siden er steget.

Kurven er knækket

Debatten om brugerbetaling på sundhedsområdet er blusset op igen forud for det kommende folketingsvalg. Politikere i flere partier har talt varmt for at indføre betaling på f.eks. 100 kr. for besøg hos egen praktiserende læge, stik imod deres partiers holdning.

[quote align="left" author="Freddie Sloth-Lisbjerg Fmd., Tandlægeforeningen"]Som brugerbetalingen er skruet sammen i dag, er den ikke logisk. Men politikerne mangler mod til at tage den diskussion.[/quote]

Venstres formand, Lars Løkke Rasmussen, har understreget, at han ikke vil være med til at indføre brugerbetaling på lægebesøg i den kommende valgperiode. Men han ser gerne – ligesom de konservative – at der bliver nedsat et ekspertudvalg, der skal kulegrave brugerbetaling i sundhedsvæsenet, for at finde ud af om der på sigt kan være behov for at skrue op for nogle ydelser og ned for nogle andre.

Dermed tyder meget på, at idéen om at samle et hold af eksperter, der skal analysere brugerbetaling på sundhedsvæsenet, vil komme til at indgå i et eventuelt regeringsgrundlag under en ny blå regering på trods af modstand fra Dansk Folkeparti. Mens det næppe vil være tilfældet, hvis Helle Thorning-Schmidt (S) fortsætter som statsminister.

Selvom mange politikere i både blå og specielt rød blok slår fast, at de ikke vil indføre brugerbetaling i sundhedsvæsenet, så er der allerede i dag egenbetaling på en lang række ydelser, såsom tandlæger, medicin og behandling på private hospitaler og klinikker.

Alligevel sniger brugerbetalingen sig ofte ind som en tyv om natten. Siden regeringen trådte til 2011 er der flere gange blevet skruet op og ned for brugerbetalingen. Regeringen har f.eks. skruet op for egenbetalingen ved at have omlagt tilskuddet til håndkøbsmedicin for pensionister, nedsat tilskuddet for høreapparater, ændret de kliniske retningslinjer på tandområdet og skåret i tilskud til tandrensninger. De fire initiativer alene giver et ekstra provenu på ca. 500 millioner kr. om året.

Men samtidig er der blevet lempet på andre ordninger som f.eks. afskaffelse af egenbetaling for kunstig befrugtning, sterilisation og fertilitetsbehandling, øget tilskud til folk med sjældne medfødte sygdomme, midlertidig gratis vaccination mod livmoderhalskræft til unge kvinder og øget tilskud til tandbehandling for visse grupper. Disse initiativer koster de offentlige kasser 400-500 millioner kr. årligt. 

Selvom det offentlige sparer millioner af kroner på nogle områder og har ekstra udgifter på andre, er det ikke ensbetydende med, at folk skal betale tilsvarende mere eller mindre i egenbetaling. Det er omlægningen af tilskuddet på tandrensninger et eksempel på. Sundhedsstyrelsen vurderede, at antallet af tandrensninger pr. år kunne nedbringes, uden at det gik ud over folks tandsundhed. På den måde er det reelt en besparelse for både brugere og det offentlige. Taberen er de tandlæger, som går glip af en indtægt i deres forretning.

Niveauet for brugerbetaling på sundhedsvæsenet i Danmark ligger nogenlunde på niveau med andre sammenlignelige nordiske lande som Norge og Sverige. Men der er meget stor forskel på, hvordan betalingen er skruet sammen. Se figur 3 nedenfor.

Hvor lande som Sverige, Norge, Island og Finland alle opkræver betaling for besøg hos den praktiserende læge, har Danmark valgt at frede dette område. Finland og Sverige opkræver også betaling for indlæggelse på hospitalet.

Nedsæt en kommission

Mens et flertal af politiske partier afviser enhver form for brugerbetaling hos den praktiserende læge, behandling på skadestuen eller indlæggelse på det offentlige sygehus, er andelen af folks egenbetaling til voksentandpleje i løbet af de sidste 15 år steget fra 77 pct. til 84 pct. Se figur 4 længere nede.

Den suverænt største post er brugerbetaling til dagtilbud, fritidshjem og klubber. Den beløber sig til knap 7,2 milliarder kr. om året. Beløbet er dog faldet i de senere år. Det skyldes først og fremmest et lavere antal børn, så der er færre forældre til at betale. Omfanget af brugerbetaling på området er også påvirket af en vis omlægning i kommunerne gennem årene fra fritidshjem til SFO, ligesom den maksimale forældrebetalingsandel er skåret ned fra 33 til 25 pct.

Til gengæld har kommunerne gennem årene skruet op for betalingen til SFO’erne, så den samlede forældrebetaling er kommet op på 3,7 milliarder kr. Borgmestrene kan selv fastsætte indtægten, da der i modsætning til daginstitutioner ikke er loft over forældrebetalingen, og det har mange benyttet sig af for at få økonomien til at hænge sammen. 

Men meget tyder nu på, at udviklingen er ved at vende på SFO-området. For med den nye folkeskolereform med længere skoledage forventes mange forældre at tage deres børn ud af SFO, og samtidig falder taksterne. Den lavere forældrebetaling vil formentlig allerede kunne ses i de kommunale regnskaber for 2014, der bliver offentliggjort i slutningen af denne måned, og endnu mere i årene, der kommer, når virkningerne af folkeskolereformen er slået fuldt igennem.

En tredje stor post er den egenbetaling, som pensionister og handicappede betaler for bl.a. pleje og ophold på plejehjem, beskyttede boliger og botilbud. Den løber ifølge KL’s opgørelse op i 2,3 milliarder kr.

Man kan dog diskutere, hvorvidt udgifterne til beboernes husleje, el, vand og varme bør regnes med som brugerbetaling, da folk også ville have haft disse udgifter, hvis de boede i egen bolig. Disse udgifter beløber sig til ca. 300 millioner kr. Skærer man disse udgifter bort, udgør brugerbetalingen derfor ”kun” ca. 2 milliarder kr.

KL’s opgørelse om brugerbetaling på det sociale område adskiller sig dog væsentligt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets måde at gøre brugerbetaling op på inden for sundhedsvæsenet. Se metodeboks. Det kan heller ikke udelukkes, at der er et vist overlap mellem de to opgørelser inden for pleje af ældre. Det betyder, at det samlede omfang af brugerbetaling reelt kan være en smule lavere.

En stor black box

Danmark bryster sig ofte af sin frie og lige adgang til undervisning. Det er en af styrkerne i vores velfærdsmodel, at vi ikke skal til lommerne for at sidde på skolebænken. Der er da heller ikke brugerbetaling af større betydning inden for selve kernen af vores offentlige uddannelsessystem i form af folkeskoler, gymnasier, erhvervsuddannelser og videregående uddannelser.

[quote align="right" author="Stina Vrang Elias, adm. direktør, DEA"]Debatten om brugerbetaling på undervisningsområdet er tabubelagt. Når emnet dukker op, får det hurtigt en på sinkadusen med den politiske hammer. Men man kan jo sætte spørgsmålstegn ved, om vi reelt har gratis uddannelse i dag.[/quote]

Men det er ikke ensbetydende med, at der slet ikke er brugerbetaling på området. For der er deltagerbetaling, som det hedder i branchen, på f.eks. privatskoler og andre frie grundskoler, efterskoler, højskoler og på langt det meste af voksen- og efteruddannelserne.

Ingen har i dag det fulde overblik over omfanget af brugerbetaling inden for undervisningsområdet. Heller ikke Undervisningsministeriet. Det er da også meget svært at gøre det præcise beløb op, da der i vidt omfang er tale om private og selvejende institutioner, som selv fastsætter et deltagergebyr. F.eks. koster et år på Herlufsholm Skole knap 150.000 kr.

Da Finansministeriet tilbage i 2007 opgjorde omfanget af brugerbetaling på undervisningsområdet, nåede det frem til ca. 5,6 milliarder kr. for forskellige former for undervisning. Det beløb ser ud til at være steget betydeligt siden dengang som følge af bl.a. et stigende elevtal på de frie grundskoler og øget egenbetaling. 

Alene blandt Dansk Friskoleforenings medlemsskoler har over halvdelen følt sig nødsaget til at skrue op for forældrebetalingen for at få økonomien til at hænge sammen, da statstilskuddet er faldet fra 75 til 71 pct. Det skete som en del af den såkaldte genopretningspakke, som VK-regeringen vedtog. Det har ramt skolerne hårdt og har betydet, at de såkaldte skolepenge er øget med 23 pct. i perioden fra 2010 til 2013. Den samlede egenbetaling på de frie grundskoler skønnes nu at være oppe på ca. 1,6 mia. kr.

Også den samlede egenbetaling for efterskoler er steget de senere år. En regnskabsanalyse for 2014 foretaget af Efterskoleforeningen på basis af tal fra Undervisningsministeriets regnskabsportal viser, at de såkaldte skolepenge nu udgør 1,9 milliard kr. Trækker man den statslige elevstøtte fra, som forældre kan få til at dække en del af udgiften afhængig af deres indkomst, udgør den rene brugerbetaling dog ”kun” 1,1 milliard kr.

Det er også uhyre svært at give et præcist bud på, hvor meget egenbetalingen udgør på det omfangsrige voksen- og efteruddannelsesområde, der strækker sig fra undervisning af ordblinde og svejsekurser til masteruddannelser på universiteterne, der kan løbe op i over 200-300.000 kr. i deltagerbetaling. Men også her tyder meget på, at den samlede egenbetaling er steget.

En opgørelse fra Uddannelses- og Forskningsministeriet viser, at deltagerbetalingen på universiteterne udgør knap 500 millioner kr. – svarende til en stigning på 36 pct. siden 2007. Også professionshøjskolerne har øget sine indtægter som følge af flere studerende, så deltagerbetalingen nu udgør ca. 700 millioner kr.

Som muldvarpen i Tivoli

Adm. direktør i tænketanken DEA Stina Vrang Elias sammenligner debatten om brugerbetaling på undervisningsområdet med ”smadre-en-muldvarp-spillet” i Tivoli, hvor man med en gummihammer skal slå muldvarpe af plastic ned i et hul, hver gang de popper op. 

”Debatten om brugerbetaling på undervisningsområdet er tabubelagt. Når emnet dukker op, får det hurtigt en på sinkadusen med den politiske hammer. Men man kan jo sætte spørgsmålstegn ved, om vi reelt har gratis uddannelse i dag. Vælger man f.eks. at tage en erhvervsakademi-uddannelse og senere i livet finder ud af, at man vil have en kandidatuddannelse, skal du nok komme til at betale. På den måde har vi en brugerbetaling, som vender fordelingspolitisk den tunge ende nedad,” siger Stina Vrang Elias.

DEA har tidligere udført en stor undersøgelse om brugerbetaling blandt 1.000 danske kandidatstuderende. Den viste, at næsten hver tredje af de studerende – 29 pct. – var parat til at betale 5.000 kr. pr. semester, hvis pengene gik til at øge kvaliteten af deres undervisning. Den viste også, at det er mønsterbryderne, hvis forældre ikke har en videregående uddannelse, som er mest stemt for tanken om at indføre brugerbetaling. Blandt mønsterbryderne var 36 pct. parat til at betale for deres kandidatuddannelse.

”Man siger jo ofte, at det er børn af forældre uden uddannelse, som er mest i opposition til at skulle betale. Vores undersøgelse dokumenterede det modsatte. Brugerbetaling kan muligvis også lede til, at uddannelser gennemføres på normeret tid, og få flere unge til at tænke over, hvilken uddannelse der giver størst mulighed for at få et job. Men vi kan også se fra en række lande, at når der er øget privat betalingsvilje, trækker det offentlige sig tilbage. Det er et af de store dilemmaer. Så jeg siger ikke, at jeg går ind for brugerbetaling. Men jeg går ind for, at vi får analyseret fordele og ulemper ved brugerbetaling, så det ikke længere bare er en stor black box, vi ikke må diskutere,” slutter Stine Vrang Elias.