Fejl i kommunikation skader kræftpatienter

Regionerne arbejder lige nu på nye sundhedsaftaler, som de næste fire år skal regulere samarbejdet mellem sygehusene, kommunerne og depraktiserende læger. En central del går på, hvordan sundhedsvæsenet styrker kommunikationen mellem de forskellige instanser. Og det er der brug for. En undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse viser, at dårlig kommunikation mellem læger, sygehuse og kommuner er hovedforklaringen på de fejl, der registeres. Fejlene kan give alvorlige skader.

Jens Reiermann

Det lyder ikke i sig selv skræmmende, at en mail forsvinder, men når en praktiserende læge henviser en kræftpatient til udredning på et sygehus, og henvisningen forsvinder i et IT-system undervejs, kan det skade patienten. Det viser en undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse af samtlige 531 indrapporterede fejl og utilsigtede hændelser fra den del af det sundhedsfaglige personale, der arbejder uden for sygehusene. 

Fejl skader patienter" caption="Figur 1  

Figur 2  " align="left" image="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/7d84a-jre_fig02-aarsager-til-fejl.png" image_width="0" image_full="https://www.mm.dk/wp-content/uploads/2016/01/8c526-jre_fig02-aarsager-til-fejl.png | Forstør   Luk

Problemer med kommunikation og dokumentation er den største enkelte fejlkilde og kan påføre patienter alvorlig skade.

Kilde: Kræftens Bekæmpelse, 2014. [/graph]

Langt mere end halvdelen af de indrapporterede fejl skader kræftpatienterne, mens godt 20 pct. af fejlene ligger i det røde felt og kategoriseres som alvorlige. Se figur 1.

Enkelte alvorlige fejl medfører døden, mens andre alvorlige fejl ifølge undersøgelsen påfører patienter skader som tab af førlighed, nyreskade eller hjertestop.

”Der kan ske meget alvorlige fejl, når kommunikationen går galt. Det er for dårligt, fordi fejlene kunne forebygges,” siger Henriette Lipczak, overlæge i Kræftens Bekæmpelse.

Undersøgelsen ligger i forlængelse af en tilsvarende undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse, som Mandag Morgen kunne offentliggøre i juni.

Dengang var fokus indberetninger fra læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle ansat på sygehusene. Også her afdækkede undersøgelsen, at fejl typisk opstår, når ansvaret for behandlingen af en patient skifter hånd. Dengang var det, når ansvaret skiftede fra en afdeling på et sygehus til en anden, mens den nye undersøgelse viser helt tilsvarende problemer, når patienten henvises fra en læge til et sygehus, og omvendt når patienten udskrives fra sygehuset igen.

”Det er mere end velkendt, at der kan opstå fejl i overgangene mellem praktiserende læger og sygehuse og mellem afdelinger på sygehuse. Men man taler alt for abstrakt om problemerne og er i praksis langt fra en løsning. Det er fortvivlende,” siger Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet og medlem af Mandag Morgens Velstandsgruppe.

Livstruende forsinkelser

Undersøgelsen omfatter for første gang nogensinde indberetninger af utilsigtede hændelser om kræftpatienter fra praktiserende læger, speciallæger, hjemmesygeplejersker og også fra kræftpatienter og pårørende. Indberetningerne er sendt til Patientombuddet i perioden fra september 2010 til januar 2013 og viser, at der indberettes markant flere fejl i kommunikation og dokumentation end i selve den kliniske proces, hvor læger eller sygeplejersker behandler eller plejer kræftpatienterne. Se figur 2.

[graph title="Fejl skader patienter" class="crb-wpthumb attachment-915-0 crb-graph-large" alt="" />

Kilde: Kræftens Bekæmpelse, 2014. 

Praktiserende læger kan f.eks. henvise patienter til udredning på et sygehus, og bliver henvisningen væk eller bare forlagt et par dage, kan det få store konsekvenser for kræftpatienterne.

”Patienternes forløb kan blive forsinket i uger, måneder og i enkelte tilfælde helt op til et år. I mellemtiden kan kræftsvulsterne vokse sig så store, at de ikke kan opereres væk, eller kræften kan nå at sprede sig,” siger Henriette Lipczak.

Også i den anden ende af et behandlingsforløbet er der problemer med kommunikationen. Det kan f.eks. være tilfældet, når en patient udskrives fra et sygehus, og afgørende oplysninger om medicin ikke når frem til den praktiserende læge eller hjemmesygeplejen.

”Sygehusene udskriver patienter tidligere og tidligere, og nogle kræftpatienter er ikke behandlet færdig, når de sendes hjem. De har brug for stærk medicin i meget præcise doser. Får de for lidt medicin, dæmpes smerterne ikke nok, og får de for meget medicin, kan der opstår kraftige bivirkninger. Derfor er det så vigtigt, at informationen om medicin fra sygehusene følger patienterne,” siger Henriette Lipczak.

Ny vision i regionerne

Sidste år indberettede tusinder af læger, sygeplejersker, andre sundhedsprofessionelle samt patienter og pårørende mere end 180.000 fejl og utilsigtede hændelser til Patientombuddet. Langt de fleste fejl finder sted på de kommunale plejecentre, langt de alvorligste på sygehusene.

[quote align="right" author="Kjeld Møller Pedersen Professor i sundhedsøkonomi, SDU"]Det er forunderligt, at der ikke er mere styr på forløbene i sundhedsvæsenet. Når vi for eksempel bestiller en bog hos Amazon, kan vi jo følge den hele vejen fra Amazon Amazon og hjem til os selv via deres track and trace.[/quote]

Registreringen har fundet sted siden 2004, og efterhånden er der samlet en database, der omfatter mere end en halv million registrerede fejl og hændelser. Nu siger Kræftens Bekæmpelse, at der er behov for ikke bare at registrere fejl og utilsigtede hændelser, men også at bruge den enorme vidensbase proaktivt i arbejdet på at undgå fejl.

”Når vi nu ved, at der er problemer med overgange, så skal vi ikke vente på, at der sker flere fejl, og at flere patienter bliver skadet, men arbejde for at undgå, at fejlene opstår. Der mangler fokus på læring og forbedring,” siger Henriette Lipczak.

Ud over en systematisk læring opfordrer hun og Kræftens Bekæmpelse til et langt mere tydeligt fokus på styringen af patienters samlede behandlingsforløb.

”Kræftpatienterne burde få en personlig plan, der binder netop deres forløb sammen. Det er ikke nok, at patienten ved, hvad der skal ske på sygehuset, planen skal gå på tværs af sektorerne, så den omfatter alle dele af behandlingsforløbet,” siger Henriette Lipczak.

Både patienter og behandlere kan undervejs i forløbet bruge den personlige plan som en slags kompas.

[quote align="left" author="Bent Hansen Formand, Danske Regioner"]Kommunikationsgangen skal være klar, og vi skal have et system, hvor man altid er sikker på, at information om patienten er nået frem til rette modtager.[/quote]

Lige nu er de fem regioner og ”deres” kommuner og praktiserende læger ved at lægge sidste hånd på de sundhedsaftaler, der region for region skal regulere samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger fra 1. februar 2015 og fire år frem. Den fælles organisation Danske Regioner har siden april arbejdet på en ny vision for sundhedsvæsenet med titlen ”Borgernes Sundhedsvæsen”. På regionernes generalforsamling til næste år skal formanden Bent Hansen præsentere visionen og de handleplaner, der skal føre visionen ud i livet.

”Arbejdet lige nu handler om, hvordan sundhedsvæsnet bliver bedre til at inddrage og kommunikere med patienter og pårørende,” skriver Bent Hansen i en mail til Mandag Morgen.

Derudover er der et særligt fokus på at sikre patienternes forløb bedre og herunder sætte ind over for fejl i kommunikation og i overgange mellem de forskellige aktører.

”Vi overvejer, om der mere konsekvent skal være en såkaldt ”behandlingsansvarlig læge” netop for at sikre bedre kvalitet og kontinuitet og for at øge trygheden blandt patienterne.”

Lær af Amazon.com

I sin forskning arbejder Kjeld Møller Pedersen med styring og logistik inden for sundhedsvæsenet. Han opfordrer regioner og kommuner til at søge inspiration hos private servicevirksomheder, når de skal udvikle metoder til at mindske antallet af fejl i kommunikationen mellem de forskellige sektorer eller de forskellige afdelinger på et enkelt sygehus.

”Det er forunderligt, at der ikke er mere styr på forløbene i sundhedsvæsenet. Når vi for eksempel bestiller en bog hos Amazon, kan vi jo følge den hele vejen fra Amazon og hjem til os selv via deres track and trace. Jeg tror, sundhedsvæsenet skal prøve at overføre den slags tænkning fra private servicevirksomheder, så der bliver bedre styr på forløb og kommunikation,” siger han.

Amazon har mere end 200 millioner aktive kunder og derved behov for styring af salg og forløb i et omfang, der langt overgår det danske sundhedsvæsen.

”Transaktionsmængden er meget stor, og alligevel fungerer deres logistik hver eneste gang. Og deres præcision skyldes hensynet til kunden; regionerne, de praktiserende læger og kommunerne har i praksis de samme hensyn over for borgerne,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Samtidig taler han om behovet for, at sundhedsprofessionelle opfatter deres kommunikationer som en stafet, der overleveres til hinanden.

”Når en læge henviser en patient til udredning på et sygehus, skal han eller hun have ansvaret for, at modtageren så også får henvisningen. Helt det samme skal gælde, når en patient overføres fra en afdeling på et sygehus til en anden, også her må en læge på den første afdeling have ansvaret for forløbet, ind til han kan overdrage det til en læge på den anden afdeling,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Om forslaget til en model med inspiration fra Amazon.com, siger Bent Hansen:

”Kommunikationsgangen skal være klar, og vi skal have et system, hvor man altid er sikker på, at information om patienten er nået frem til rette modtager. Om det system allerede findes, eller om det først skal til at udvikles, ja, det må jeg have mine embedsmænd til at kigge på.”


Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu

Få Mandag Morgens overskrifter direkte i din mail.

Tilmeld dig nyhedsbrevet nu