De har alle tre været længe undervejs.

Nu bliver 2024 året, hvor tre af regeringens allerstørste politiske prestigeprojekter bliver rullet ud over det ganske land. Det kan sætte præg på det danske velfærdssamfund mange år ud i fremtiden.

Vi taler om de tre kæmpe reformer af henholdsvis sundhedsvæsenet, jobcentrenes beskæftigelsesindsats samt frisættelsen af ældreområdet.

Fælles for de tre reformer er, at de flytter velfærden tættere på borgerne og tildeler private leverandører af velfærd en større rolle

Flere behandlinger skal flyttes ud af sygehusene og ind i folks eget hjem. Ledige får større frihed til at vælge den bedste vej for at komme hurtigere i job. Og ældre får større selvbestemmelse i hverdagen og mere frihed til at vælge både mellem de forskellige varer på velfærdssamfundets hylder og bo, som de vil.

Samtidig skal private spille en større rolle som leverandør af velfærden på både sundheds-, ældre- og beskæftigelsesområdet.

De to politiske ønsker kan derfor på hver deres måde præge velfærden i mange år. Det er dog langt fra sikkert, at de to ønsker ender med at trække i samme retning. Snarere tværtimod. Det siger i al fald formanden for Kommunale Velfærdschefer, Jakob Bigum Lundberg, der til dagligt er direktør for velfærdsområdet i Næstved Kommune.

”Jeg kan sagtens følge målet om at udvikle velfærdssamfundet, men jeg frygter, at regeringen skaber flere vilde problemer, end den får løst. Der er for eksempel en meget stor risiko for, at forslaget om at frisætte plejehjemmene giver mindre sammenhæng i sundhedsvæsenet, end det vi ser i dag,” siger han. 

Sygehusbehandlinger flytter til dagligstuen

Sundhedsvæsenet er måske det bedste eksempel på, hvordan velfærden rykker meget tættere på borgerne.

De seneste 15 år er sygehusene blevet prioriteret højest. Nu skal kursen ændres. De næste mange år skal det nære sundhedsvæsen prioriteres.

Det bliver den røde tråd i de anbefalinger, som regeringens sundhedsstrukturkommission med Kræftens Bekæmpelses topchef, Jesper Fisker i spidsen, kommer med til foråret.

Kommissionens ni eksperter lægger op til at investere i det nære sundhedsvæsen for at sikre bedre sammenhæng mellem sygehuse, praktiserende læger og den kommunale sundhedsindsats i takt med, at antallet af patienter i behandling på tværs af de tre sektorer vil stige i de kommende år. 

Fremover skal flest mulige behandlinger foregå så tæt på folks dagligdag som muligt og helst helt inde i folks egne dagligstuer, når det kan lade sig gøre.

Hvis folk for eksempel får konstateret kræft, vil de måske efter et kort ophold på sygehuset fremover kunne sidde derhjemme i dagligstuen og få kemobehandlinger. På samme måde vil mange flere patienter fremover få en hjemmedialyse for at få renset blodet, så de ikke længere behøver at tage ind på sygehusets ambulatorium. 

Største udfordring i årevis

Der er mange gode grunde til denne udvikling.

De stærkt specialiserede sygehuse er på sin side virkelig gode til at behandle patienter med veldefinerede diagnoser. Det sker for eksempel i de særdeles succesfulde kræftpakker, der har betydet, at langt, langt flere overlever deres kræftsygdom.

Men i takt med, at der bliver flere ældre, ændres sygdomsbilledet også markant. Flere borgere lever med kroniske sygdomme, og mange lider ikke bare af én, men af flere sygdomme. Samtidig bliver det sværere at skaffe den nødvendige arbejdskraft, da antallet af folk i den erhvervsaktive alder falder i de kommende år. 

Her kommer behandlingen på de specialiserede sygehuse til kort. Som medlem af Sundhedsstrukturkommissionen, Mogens Vestergaard, praktiserende læge og professor ved Forskningsenheden for almen praksis, Aarhus Universitet, forklarer:

Hvis vi skal fange ting tidligere, skal vi helt ud i borgernes eget hjem. Her kommer kommunens sosu’ere. Når de ser, at borgerne glemmer at vande sine potteplanter, skal vi måske tage det som et tidligt tegn på funktionstab eller sygdom.

Mogens Vestergaard
Praktiserende læge og professor ved Forskningsenheden for almen praksis, Aarhus Universitet

”Når patienten fejler mange forskellige ting, er man nødt til at finde en samlet individuel tilpasset løsning i samarbejde med patienten. Det passer ikke rigtig til den måde, vi har indrettet de meget specialiserede sygehuse på. Tilgangen skal være langt mere holistisk,” siger Mogens Vestergaard.

Det handler ikke bare om at holde patienterne ude af sygehuset og flytte mange flere behandlinger tættere på borgerne. Det handler også om at undgå, at for mange folk bliver indlagt på sygehuset, hvor det ikke er nødvendigt.

”Hvis vi skal fange ting tidligere, skal vi helt ud i borgernes eget hjem. Her kommer kommunens sosu’ere. Når de ser, at borgerne glemmer at vande sine potteplanter, skal vi måske tage det som et tidligt tegn på funktionstab eller sygdom. Det skal vi blive bedre til at reagere på i samarbejde med hinanden i det nære sundhedsvæsen,” siger han.

Målet med reformen af sundhedsstrukturen er derfor også at styrke forebyggelse og nedbringe antallet af overflødige indlæggelser på sygehusene. Kompetencerne og ressourcerne skal være så gode i det nære sundhedsvæsen, at borgerne får let adgang til lægefaglig indsats af høj kvalitet i nærområdet og kun bliver indlagt på sygehuset, når der er behov for en højt specialiseret indsats.

Som indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) forklarede på et stort sundhedstopmøde lige før jul sidste år om fremtidens sundhedsvæsen:

”Jeg har beskæftiget mig med sundhedsområdet i mere end halvdelen af mit liv, og vi har ikke tidligere på noget tidspunkt kigget ind i en fremtid 5, 10 og 20 år frem, hvor vi står over for så store udfordringer, som vi gør nu. Det er udfordringer, vi hverken kan betale eller rekruttere os ud af. Det er udfordringer, der er så alvorlige, at vi har behov for en grundlæggende ny struktur for vores sundhedsvæsen i Danmark.” 

Ældreområdet bliver den store test

De markante udfordringer på ældre- og sundhedsområdet har skabt ekstra stor spænding om det udspil til en ny ældrelov, som ældreminister Mette Kierkgaard (M) fremlægger inden for de kommende uger. En lov, som statsminister Mette Frederiksen har bundet stor prestige op på med sit løfte i nytårstalen for to år siden om at komme bureaukratiet til livs.

Jeg er bekymret for, at Sundhedsstrukturkommissions arbejde og ældreloven kommer til at stritte i to forskellige retninger.

Jakob Bigum Lundberg
Formand for Kommunale Velfærdschefer og direktør for velfærdsområdet i Næstved Kommune

Ældreloven vil blandt andet give ældre større selvbestemmelse og større ansvar til de ansatte i ældreplejen. Flere beslutninger skal lægges ud til de ansatte, som er tættest på de ældre i hverdagen og kender deres behov. Hvis ældre mere har brug for en snak over en kop kaffe end at få gjort rent, skal det være muligt.

Derudover arbejder Mette Kierkgaard for, at plejehjemmene fremover bliver selvejende institutioner med egne bestyrelser og med eget budget.

Frisættelsen af ældreområdet bliver den helt store test af de tre regeringspartier måske allerstørste løfte til vælgerne og de over 800.000 offentligt. Det er løftet om at gennemføre ”den mest omfattende frisættelse af den offentlige sektor i velfærdssamfundets historie og grundlæggende forandre den måde, velfærden i dag styres, dokumenteres, kontrolleres og leveres på,” som det hedder i regeringsgrundlaget.

Der er rejst tvivl om hvor meget, Social- og Ældreministeriets arbejde med den nye ældrelov bliver koordineret med Sundhedsstrukturkommissionens arbejde. Ældreminister Mette Kierkgaard udtrykte det således på velfærdschefernes årsmøde tilbage i slutningen af oktober:

”Vi skal have respekt for, at de to processer kører parallelt.”

Men det undrer Jakob Bigum Lundberg fra Kommunale Velfærdschefer.

”Jeg er bekymret for, at Sundhedsstrukturkommissions arbejde og ældreloven kommer til at stritte i to forskellige retninger,” siger han. 

FN-agtigt råd i hver kommune

Jakob Bigum Lundberg henviser til, at Sundhedsstrukturkommissionen fremmeste opgave ifølge dens kommissorie er at skabe et sammenhængende forløb for patienterne fra sygehuse over de praktiserende læger og til kommunerne. Det forudsætter en tæt koordination og fælles beslutningskraft mellem de tre aktører.

Hvis der ikke er en øverste myndighed, der kan udstikke kursen for udviklingen og brugen af plejehjemmene, får vi noget, der ligner FN-agtige forhandlingsråd i hver kommune.

Jakob Bigum Lundberg
Formand for Kommunale Velfærdschefer og direktør for velfærdsområdet i Næstved Kommune

”Hvis alle plejecentrene skal være selvstændige, så er jeg bekymret for, at det bliver på bekostning af fælles beslutningskraft på tværs af sektorer, og så stiger behovet for koordinering tilsvarende,” siger han.

Bigum Lundberg henviser til, at sygehusene i dag skal samarbejde med de 98 kommuner om de ældre medborgere. Hvis de 940 kommunale plejehjem bliver omdannet til selvejende institutioner, tidobles kredsen af aktører.

Dertil kommer, at plejehjemmene i de enkelte kommuner ofte opfylder forskellige behov. Nogle plejehjem kan være fokuseret på demente, mens andre plejehjem råder over store dele af kommunernes hospitalslignende sengepladser, som for eksempel de såkaldte akutpladser.

”Hvis der ikke er en øverste myndighed, der kan udstikke kursen for udviklingen og brugen af plejehjemmene, får vi noget, der ligner FN-agtige forhandlingsråd i hver kommune, hvor kommunen og de selvejende plejehjem har hver deres interesser og skal samarbejde om løsninger, som kan stride mod de enkelte plejehjems bestyrelser og ønsker,” siger han. 

Folk skal hurtigere i job

Regeringens vision om at flytte velfærden tættere på borgerne kommer også til at omfatte indsatsen for at få ledige hurtigere i job end i dag.

Beskæftigelsesminister Ane Halsboe-Jørgensen (S) vil sætte den enkelte ledige mere i centrum og give større frihed til dem, der blot bruger jobcentret som en slags svingdør, da de sagtens kan klare sig selv og komme videre til et nyt job hurtigt.

Planen er en del af regeringens vision om at nytænke beskæftigelsesindsatsen, nedlægge jobcentrene og spare tre milliarder kroner på området.

Der synes da også at være et stort potentiale for at bruge ressourcerne mere effektivt end i dag. Om det så lige er tre milliarder kroner, som regeringen har sat sig som mål på forhånd, kan kun fremtiden vise. 

Men når en jobkonsulent for eksempel taler en time med en ledig kontanthjælpsmodtager om job eller uddannelse, har konsulenten brugt op til tre timer på forberedelse, efterbearbejdning, registrering og tjek-op. Når det drejer sig om nye flygtninge bruger jobkonsulenten helt op imod syv timer, viser en opgørelse fra Aarhus Kommune.

Hvert år er over en million mennesker i berøring med beskæftigelsessystemet, hvor de modtager en eller flere ydelser. Mange af dem blot for en meget kort periode. Men selv om kommunerne bruger 11 milliarder kroner årligt på at hjælpe folk i job, sidder mange ledige fast i systemet i årevis.

Reformkommissionen udpegede en stor gruppe på næsten 200.000 danskere, som på trods af talrige reformer og rekordhøj beskæftigelse alligevel ikke kommer i gang. Det er for eksempel langtidsledige, ikke-jobparate kontanthjælpsmodtagere, syge og andre folk, som på en eller anden måde er parkeret permanent på sidelinjen på midlertidige ydelser. 

Eksperter i arbejdstøjet

Hvordan regeringen konkret vil gribe opgaven an er foreløbig lagt i hænderne på en lille gruppe af eksperter med professor Claus Thustrup Kreiner i spidsen. Ekspertgruppen for fremtidens beskæftigelsesindsats arbejder i disse måneder på at støbe kuglerne til regeringens store reform. Og meget tyder på, at de kommer til at gå til stålet for at rydde godt og grundigt op i de mange regler og bureaukrati.

Det var i hvert fald det signal, Claus Thustrup Kreiner sendte i et interview for nylig med Mandag Morgen. Der er ifølge Kreiner tydeligvis plads til en reform på beskæftigelsesområdet, der for alvor sætter borgerne i centrum.

Men reformen skal ikke bare sætte borgerne i centrum, men også lægge flere aktiviteter over til a-kasser og andre private leverandører, når jobcentrene lukkes. Og det kan blive problematisk, advarer Jakob Bigum Lundberg fra de Kommunale Velfærdschefer. 

”Vi har lige set en evaluering af a-kassernes indsats for de ledige, der viser, at a-kasserne ikke løfter opgaven med at skaffe de ledige i job lige så godt som jobcentrene. Det tyder ikke på, at borgerne bliver bedre hjulpet af at blive flyttet over i a-kasserne,” siger han.

Dermed henviser han til den evaluering, som de to topøkonomer, professor og tidligere overvismand Michael Svarer samt professor Michael Rosholm, der også er medlem af regeringens ekspertgruppe, har lavet.

De kommende måneder vil vise, om Bigums frygt bliver gjort til skamme eller ej.