Presset vokser på regeringen blandt læger, sygeplejersker og patienter for at finde gode ideer og løsninger til at fremtidssikre det nære sundhedsvæsen i Danmark.

Foreløbig har et lille og meget hemmelighedsfuldt udvalg af embedsmænd brugt over et år på at forberede en drejebog med sine anbefalinger til at sikre et bedre og mere effektivt sammenhængende sundhedsvæsen. Det skulle ellers have været færdigt sidste år. Men arbejdet trækker ud.

Direktør Morten Freil fra Danske Patienter, der har 20 organisationer i ryggen med tilsammen 880.000 medlemmer, er en af de kritikere, der efterlyser større mod og visioner til at lave vidtgående forandringer i sundhedsvæsenet.

"Jeg kan finde 40 år gamle citater fra ministre, der efterlyser et opgør med den manglende sammenhæng i sundhedsvæsenet. De lyder præcis ligesom i dag. Hvis vi ikke om 10-15 år fortsat skal tale om mangel på sammenhæng i sundhedsvæsenet, er der behov for at lave nogle grundlæggende ændringer nu. Men jeg er bekymret for, at der ikke kommer til at ske nok. At udvalgets forslag ikke bliver visionære nok, og at der kun bliver flyttet lidt på nogle kommaer, nogle gråzoner hist og pist og lidt faggrænser. De grundlæggende problemer får man ikke løst," siger Morten Freil.

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) går i dag på barsel og overlader midlertidigt posten til Karen Ellemann (V). Derfor vil der i realiteten gå endnu flere måneder, før regeringens udvalg spiller ud med sine anbefalinger. Sagen er for stor til at overlades til en midlertidig minister, som formentlig er ude af ministeriet igen om tre måneder.

Planen er nu, at udvalget skal være færdig med sin rapport til juni og dermed er klar til, at ministeren er tilbage efter barsel.

Vogter på hinanden

Mandag Morgens interview med centrale kilder viser, at parterne tilsyneladende har meget svært ved at blive enige om store og vidtgående ændringer.

Langt hen ad vejen er de enige om visionen for fremtidens sundhedsvæsen på sigt. Men når det handler om de konkrete initiativer til at nå derhen – de tiltag, som skal sættes i gang nu – kniber det med at få enderne til at mødes.

Ambitionsniveauet har foreløbig ikke været særlig højt. Specielt kommunernes og regionernes repræsentanter i udvalget vogter på hver sine opgaver og budgetter. Viljen til for alvor at eksperimentere med f.eks. fælles budgetter eller lade faggrupper som sygeplejerskerne overtage arbejdsopgaver fra lægerne halter. Det komplicerede psykiatriske område volder også problemer. Det politiske mandat er ikke knivskarpt. Der følger heller ikke en stor pose penge med til udvalgets forslag. De aktuelle OK-forhandlinger mellem Danske Regioner og Praktiserende Lægers Organisation har heller ikke gjort arbejdet lettere. Det lægger alt sammen en dæmper på visionerne.

Det har heller ikke ligefrem fået optimismen til at blomstre blandt de store og magtfulde fag- og interesseorganisationer, at udvalget kun består af et par håndfulde embedsmænd fra ministerier, kommuner og regioner. Ingen patienter, læger, sygeplejersker, sosu-assistenter, fysioterapeuter eller digitaliseringseksperter har været med ved bordet. Det har skabt en frygt blandt organisationerne om et klassisk DJØF-udvalg uden føling med, hvad der foregår i den kliniske og praktiske hverdag ude ved frontlinjen.

Formanden for Lægeforeningen, Andreas Rudkjøbing, er også bekymret for mangel på ambitioner og visioner.

"Det har været meget svært for os at finde ud af, hvad de taler om i udvalget, og deres mulige løsninger. Jeg er meget bekymret for, at udvalget ikke kan indfri de forventninger, som vi har ude i organisationerne og i ministeriet selv," siger Andreas Rudkøbing.

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby er også godt klar over, at hun risikerer at få en politisk kæberasler af de store, hvis hun senere på året skal stå på mål for at føre små og meget lidt ambitiøse forandringer af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen ud i livet. Hun vil i så fald blive skydeskive for en storm af kritik fra de mange centrale aktører, der gennem måneder har skruet deres forventninger op til en gang for alle at få taget fat på nogle de af de store og komplekse udfordringer, som præger det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

Hun håber derfor på, at ambitionsniveauet er hævet betragteligt, når hun vender tilbage fra sin barsel til maj.

Udfordringer står i kø

På mange måder klarer det danske sundhedsvæsen sig ganske vist godt sammenlignet med andre velstående landes. Vi får meget sundhed for pengene. Vi har stor tillid til hinanden. Og vi er generelt tilfredse med den hjælp, vi får.

Men på en række områder tårner udfordringerne sig op. Udfordringer, som det lille embedsmandsudvalg skal finde løsninger på.

Antallet af plejekrævende ældre vil vokse dramatisk de kommende år. Frem mod 2040 vil antallet af folk på 80 år være fordoblet i forhold til i dag. Der vil være færre til at forsørge flere. Flere kronikere som diabetikere, astmatikere og KOL-patienter vil trække større veksler på sundhedsvæsenet. Sygehusene bliver mere og mere specialiserede. Der bliver færre af dem. Kommunerne overtager flere og mere komplicerede pleje- og behandlingsopgaver. Og Danmark er ved at få baghjul af andre lande.

Vores levealder er en meget god indikator for at tage temperaturen på vores sundhed. Går vi blot nogle få årtier tilbage, var vi danskere blandt de folk i verden, som levede længst. Sådan er det ikke længere. Vi lever ganske vist syv år længere end i 1970. Men svenskere, nordmænd, islændinge og finner lever alle længere. Og deres levealder er steget mere end danskernes. Det viser ny analyse af det nære sundhedsvæsen i Danmark foretaget af OECD. Se figur 1.

Årsagen til danskernes lavere levealder er bl.a. vores dårlige vaner. Mange danskere har ganske vist lyttet til eksperternes råd om at kvitte en af de største dræbere – tobakken. Tobaksforbruget er raslet ned siden årtusindeskiftet. Men vi ligger alligevel på den lidet flatterende 1. plads som de største rygere i Norden.

Vi danskere bliver også tykkere og tykkere. Selv om fedme er et stigende globalt problem, vokser det endnu mere i Danmark end i sammenlignelige lande – bortset fra Island. 15 pct. af voksne danskere kan i dag betegnes som fede eller svært fede målt på BMI-indekset. Til sammenligning er det ”kun” 10 pct. i Norge, 11 pct. Holland og 12 pct. i Sverige. Det kan tyde på, at Danmark skal blive væsentlig bedre til at tackle denne folkesundhedsepidemi, som er en motor for det stigende antal patienter med type 2-diabetes.

Fremover vil kommunerne få et større og større ansvar med at holde kronikere som KOL-patienter, diabetikere og astmatikere ude af hospitalet. Det går da også i den rigtige retning. De er blevet bedre til at få styr på de potentielt forebyggelige indlæggelser af KOL-patienter og diabetikere. Men vi halter fortsat efter andre sammenlignelige lande som Norge og Sverige. Se figur 2.

”Disse data tyder på, at den primære sundhedssektor kan gøre mere for at få bedre styr på nogle vigtige kroniske sygdomme og holde folk ude af hospitalet,” konkluderer OECD i sin analyse af det nære sundhedsvæsen i Danmark.

Politisk stormvejr forude

De mange udfordringer var en væsentlig årsag til, at regeringen nedsatte sit lille embedsmandsudvalg tilbage i januar sidste år. Tanken var, at udvalget inden årets udgang skulle komme med en stribe forslag til at sikre et bedre og mere effektivt sundhedsvæsen.

Det skulle se på samarbejdet mellem kommuner, regioner og praksissektoren, så f.eks. kroniske patienter, der ofte er i kontakt med flere sektorer på samme tid, oplever et mere sammenhængende forløb og ikke længere føler sig som kastebolde i systemet. Det skulle også sikre en mere ensartet kvalitet af behandlingen på tværs af landet, bedre udnyttelse af data, og at de rette kompetencer er til stede til de rette opgaver.

"Jeg regner med, at udvalget kommer med en række gode forslag til, hvordan samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og de praktiserende læger bliver bedre og mere gnidningsløst,” sagde den daværende sundheds- og ældreminister Sophie Løhde (V) dengang.

Siden har det da heller ikke skortet på ideer og visioner fra alverdens sundhedsorganisationer. De har sprøjtet det ene udspil efter det andet ud.

Lægeforeningen, Praktiserende Lægers Organisation, Dansk Sygeplejeråd, Sundhedskartellet, Danmarks Apotekerforening, Danske Patienter, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner og OECD er nogle af de organisationer, som har givet deres bud på, hvordan vi kan få et bedre og mere sammenhængende sundhedsvæsen.

Praktiserende Lægers Organisation topper listen, når det handler om omfanget af forslag. De 28 forslag omfatter en bred palet af opgaver lige fra bedre telefonbetjening på klinikkerne, til at alle læger – og ikke kun 80 pct. som i dag – videreuddannes seks måneder i almen praksis.

Nu har sundhedsminister Ellen Trane Nørby givet udvalget længere arbejdstid i et forsøg på at få skruet ambitionerne mere i vejret, nytænke det nære sundhedsvæsen og lade sig inspirere mere af de mange forslag fra organisationerne.

Men spørgsmålet er, om udvalgets formand, afdelingschef Dorthe Eberhardt Søndergaard fra Sundheds- og Ældreministeriet, formår at få parterne ud af skyttegravshullerne. Ikke mindst de fire drevne forhandlere – direktør Kristian Heunicke og kontorchef Hanne Agerbak fra KL samt sundhedspolitisk direktør Erik Jylling og cheføkonom Rikke M. Friis fra Danske Regioner – i de kommende måneder.

Lykkes det ikke, vil sundhedsminister Ellen Trane Nørby med garanti havne i et politisk stormvejr, så snart hun er tilbage fra sin barsel, da de mange interesseorganisationer vil skyde forslagene ned for at være for uambitiøse.

Ny type sygeplejerske

Hvor mange folk i dag forbinder tryghed med at blive undersøgt af en læge på hospitalet, vil mange fremover forbinde tryghed med at få besøg af den rette specialist i eget hjem. Og den specialist kan godt være en sygeplejerske.

Formanden for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen, med 75.000 medlemmer i ryggen, er en af de forbundsformænd, der kæmper for at få sine ønsker opfyldt. Hun opfordrer især til at udvikle sygeplejerskernes rolle og løfte deres kompetencer, i takt med at pleje- og behandlingsopgaverne bliver mere og mere komplekse.

På hendes ønskeseddel står bl.a., at alle sygeplejersker i hjemmesygeplejen fremover skal have en specialuddannelse i kommunal sygepleje for at ruste dem til de nye og mere komplekse opgaver. Og så skal Danmark have en helt ny type sygeplejerske. En såkaldt APN-sygeplejerske. For nogle sygeplejersker skal have udvidede kompetencer inden for avanceret klinisk sygepleje, så de kan vurdere, diagnosticere og justere i behandlingen inden for et afgrænset område. Opgaver, som lægen normalt står for.

”Vi skal turde give slip, så vi lader nogle andre faggrupper løfte bestemte opgaver. Vi kan se i andre lande, at den type sygeplejersker aflaster lægerne for noget af det, som det ikke er nødvendigt, at de bliver ved med at kigge på,” siger Grete Christensen.

APN står for Advanced Practice Nurse – avancerede kliniske sygeplejersker – og bliver anvendt i en lang række forskellige lande som USA, Norge, Finland, Canada, Holland og Storbritannien. Og ofte med gode erfaringer, hvad angår kliniske resultater, patienttilfredshed og omkostningseffektivitet. Det er da også årsagen til, at store sundhedsorganisationer som WHO og OECD anbefaler Danmark og andre lande at benytte sig af den type af sygeplejersker. Se tekstboks under artiklen.

Lægerne er tilhængere af, at sygeplejerskerne generelt får løftet deres kompetencer. De kan også se perspektiver i den nye uddannelse. Men når det kommer til de mere ømtålelige emner som at ordinere medicin, hopper kæden af. Dog vil lægerne gerne gå med til, at sygeplejersker og andre ansatte på plejecentre kan give beboere svag smertestillende medicin som hovedpinepiller, uden at de nødvendigvis skal godkende det.

Grete Christensen mener også, at øgede kompetencer til sygeplejerskerne kan være med til at nedbringe antallet af genindlæggelser blandt ældre. For mens antallet af somatiske genindlæggelser er faldet 21 pct. for de under 65-årige siden 2007, går det den stik modsatte vej for de ældste. Antallet er steget med 13 pct. for de + 80-årige, viser nye tal fra Dansk Sygeplejeråd. Se figur 3.

Om regeringens embedsmandsudvalg er lige så optimistisk, vil tiden vise. Men Grete Christensen er ikke i tvivl om, at det vil komme til Danmark før eller siden. For som hun siger:

”Danmark er enormt fokuseret på, at vi skal være forrest. Men vi har en meget konservativ del af sundhedsvæsenet, som helst vil fornyelse uden forandring. Den vil gerne være med på de nyeste apparater og medicinske præparater. Men lige så snart den rører ved den indbyrdes fordeling af arbejdsopgaverne mellem læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre faggrupper, er der utrolig lille vilje til at skabe de forandringer. Men det kommer på et tidspunkt. Vi bliver nødt til at gøre noget andet for at få pengene til at række til, at vi er flere ældre, og vi skal bruge ressourcerne på en anden måde,” siger sygeplejerskernes formand.

En fælles pose penge

Regeringen er også under pres for at åbne for et andet og politisk sprængfarligt område: fælles finansiering af konkrete opgaver mellem kommuner og regioner.

De fire store og magtfulde spillere – Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, FOA samt Danske Patienter – er højest usædvanligt gået sammen og opfordrer i fællesskab regeringens embedsmandsudvalg til at lave forsøg med fælles finansiering på en række konkrete områder. Det drejer sig om akutfunktioner i kommunalt regi, forløbskoordination, psykiatrihuse og sundhedshuse.

Det skal minimere kassetænkning og sikre, at patienter ikke bliver kastebolde i behandlingssystemet på tværs af de regionale sygehuse, den kommunale pleje og de praktiserende læger.

Tanken er, at kommuner og regioner får en fælles pose penge. De skal så vise, at de med fælles finansiering, ledelse og planlægning kan skabe bedre resultater for patienterne på de fire udvalgte områder.

Direktør i Danske Patienter Morten Freil mener, at fælles finansiering er nøglen til at skabe mere helhed for patienterne på tværs af sektorer og dermed løse en af de største udfordringer for det danske sundhedsvæsen.

”Der er i de senere måneder kommet mange og også gode forslag til at sikre større sammenhæng på tværs af sundhedsvæsenet. Men det er som oftest små brikker om, hvilke faggrupper og sektorer der skal gøre hvad. Hvis vi for alvor skal komme ud over silotænkningen og stive faggrænser, skal vi have nogle systemer, som skaber helhed for patienterne. Og her er fælles finansiering en væsentlig del af løsningen,” siger Morten Freil.

Hvis det står til Lægeforeningens formand, Andres Rudkjøbing, bør der sættes gang i forsøg med fælles finansiering så hurtigt som muligt. Han foreslår, at når regeringen om et par måneder indleder dette års økonomiforhandlinger om næste års budgetter med regionerne og kommunerne, skal en del af pengene puttes i en pose, som de skal bruge i fællesskab for at finde gode løsninger.

”Der er behov for at tænke utraditionelt og afprøve nye veje i kampen mod den sektor- og kassetænkning, som spænder ben for at udvikle et sundhedsvæsen, der gennem hele forløbet sætter patienten i centrum. Tanken om fælles finansiering binder kommuner og regioner bedre sammen,” siger Andreas Rudkjøbing.

Ønsket om fælles finansiering kløver regeringens embedsmandsudvalg. Regionerne er for. Kommunerne er imod.

De kommende måneder vil vise, om regeringen og dens udvalg deler lægernes, sygeplejerskernes og patienternes vidtgående ønsker, eller om de skruer ned for ambitionsniveauet.