Stor, større, bedst – det har været mantraet i effektiviseringen af den offentlige sektor, og ikke mindst i sundhedssektoren, hvor sammenlægninger og centralisering har været et vigtigt element i de seneste års intense effektiviseringsarbejde.

Men nu får det fasttømrede dogme et tungt skud for boven: At skabe større enheder er ikke det eneste middel til at øge kvalitet og produktivitet, viser et studie af effektiviteten af behandlingen i landets lægepraksisser.

Den nye forskning, der kommer fra Syddansk Universitet, påviser, at mindre lægepraksisser med nogle helt særlige ledelsesmæssige karakteristika ikke blot er mere produktive, de leverer også bedre kvalitet end de store enheder.

Og forklaringen? Den handler altovervejende om ledelsens evne til at fremelske en høj grad af såkaldt social kapital, forstået som tillid, retfærdighed og samarbejde. Når det sker, kører samarbejdet som smurt, hvilket direkte aflejrer sig i behandlingen af patienterne.

Det fortæller manden bag ph.d.-studiet “Social kapital i almen praksis”, Thomas Bøllingtoft Knudsen fra Forskningsenheden for Almen Praksis på SDU.

“Vi fandt en meget tæt sammenhæng mellem tillid, retfærdighed og samarbejdsevne, patientoplevelse og produktivitet,” siger han.

Som en god trafikkultur

I alt 700 lægepraksisser har deltaget i undersøgelsen fra SDU. Mere end 2.000 personer har leveret svarene.

Resultaterne af den omfattende undersøgelse er ifølge Thomas Bøllingtoft Knudsen opsigtsvækkende, fordi de giver et billede af, at det er muligt at øge kvaliteten af behandlingen ved at investere i ledelse.

“Det viser, at man rent faktisk kan gøre noget for at styrke kvaliteten af behandlingen,” siger han.

Han bruger en analogi fra trafikken for at forklare dynamikkerne bag begrebet social kapital.

Når man som trafikant når frem til et lyskryds, må man have tillid til, at de andre trafikanter spiller efter samme regler. Der er jo ingen mur, der holder bilerne tilbage. Retfærdigheden handler om, at der på et tidspunkt bliver grønt, og hvis det ikke sker, begynder folk at køre frem alligevel. I trafikanalogien viser samarbejdsevnen sig ved, at alt kører sikkert og smidigt, når man har passeret 10 lyskryds.

Mere kvalitet i behandlingen

Den sociale kapital giver ikke kun gladere og mere tilfredse medarbejdere i lægepraksisserne – den giver ifølge studiet også højere kvalitet i behandlingen.

Et patientforløb for patienter med lungesygdommen KOL blev i studiet sammenlignet på tværs af de forskellige lægepraksisser. I de lægepraksisser, der havde en høj grad af social kapital, fik patienterne et forløb med samme kvalitet – målt på omfanget af undersøgelser og kvaliteten af medicinen – men med færre konsultationer end hos lægepraksisser, der havde en mindre grad af social kapital.

“Og det er alle glade for. Politikerne, fordi det koster færre penge. Lægerne, fordi de i forvejen ikke har god tid. Og patienterne, der typisk ikke går til lægen for behandling, men for at kontrollere, at sygdommen behandles godt nok,” siger Thomas Bøllingtoft Knudsen.

Forklaringen er, at organisationer, der scorer højt på parametrene tillid, retfærdighed og samarbejde, har en kontinuerlig intern dialog om den bedste rollefordeling mellem praksissens medarbejdere.

“Almen praksis med en høj social kapital har antageligt bedre afstemt, hvordan man behandler bestemte patienter. Det gør, at man som patient bliver mere tryg,” siger Thomas Bøllingtoft Knudsen.

Det modsatte er derimod tilfældet, hvis der opstår uklarhed i rollefordelingen. Hvis en patient eksempelvis kommer hos KOL-sygeplejersken, der på grund af tvivl sender vedkommende videre ind til lægen, der derimod mener, at patientens tilstand er "nogenlunde", efterlader det usikkerhed hos patienten, der alt i alt oplever en ringere kvalitet i behandlingen.

Studiet viser, at der er en direkte linje mellem størrelsen af en lægepraksis og graden af dens sociale kapital. Jo større enhederne bliver, desto mindre bliver den sociale kapital. Og det er nok slet ikke så overraskende, mener Thomas Bøllingtoft Knudsen.

“Jeg arbejder lige nu på et sygehus, hvor jeg har mange kollegaer, som jeg er dybt afhængig af – bl.a. røntgenlægerne – men jeg møder dem ikke,” siger han. Dermed opstår der aldrig en dialog om, hvad man forventer af hinanden, og hvad det er vigtigt at samarbejde om.

Et opgør med at større er bedre

Studiet leverer ikke nødvendigvis den skarpladte pistol, der dræber alle argumenter for, at der også er produktivitetsforbedringer i større enheder. Men:

“Man kan bruge det til at vise, at også andre forhold spiller ind i forhold til produktiviteten,” siger Thomas Bøllingtoft Knudsen.

Studiet viste i øvrigt, at landets lægepraksisser generelt ligger højt i forhold til andre erhverv målt på social kapital. Mens gennemsnitsscoren for social kapital på en skala fra 1 til 100 i andre erhverv og sektorer i Danmark ligger på 64, lå den i almen praksis på 80.

Ifølge Thomas Bøllingtoft Knudsen er den derfor særligt vigtig at værne om for at bevare produktiviteten. Han vil ikke rippe op i lægekonflikten fra i fjor, men påpeger, at hele retorikken kunne påvirke den sociale kapital i den forkerte retning.

“Den retoriske fremturen, som regionerne har brugt over for de praktiserende læger, må unægtelig have påvirket tilliden i systemet,” siger Thomas Bøllingtoft Knudsen.