Ideen lyder jo umiddelbart god.

Lad kommunerne betale en stor del af regningen, hver gang en borger bliver indlagt på sygehuset. På den måde giver man landets borgmestre et økonomisk incitament til at gøre mere ud af at undgå, at borgeren overhovedet ender på sygehuset, og samtidig sparer man en masse penge.

Nu har ideen så været praktiseret i over 11 år. Siden 2007 har kommunerne betalt milliarder af kroner hvert eneste år til regionerne for at medfinansiere en pæn del af sundhedsvæsenet ud fra tankegangen om, at det ville styrke den kommunale forebyggelse og samtidig forhindre unødvendige indlæggelser. Alene i år ventes den samlede kommunale regning at løbe op i 21 mia. kr.

Problemet er bare, at denne ordning – kaldet den kommunale medfinansiering, som Lars Løkke Rasmussen (V) opfandt i sin tid som sundhedsminister – ikke har haft nogen effekt overhovedet. Det er ikke lykkedes for kommunerne at forebygge indlæggelser på sygehuset.

Det konkluderer Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi og -politik ved Syddansk Universitet og en af landets førende sundhedseksperter.

”Ordningen flytter rundt på over 20 mia. kr. hvert år og udgør dermed et betydeligt beløb i sundhedsvæsenet. Men jeg kan konstatere, at det ikke er lykkedes kommunerne at forebygge ret mange indlæggelser, hvis nogen overhovedet, med den kommunale medfinansiering,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Han er ikke hr. hvem-som-helst, når det handler om sundhedsvæsenets udvikling. Kjeld Møller Pedersen har gennem årene flere gange været rådgiver for skiftende Fogh- og Løkke-regeringer om emner som sygehusstruktur, sundhedsansattes overenskomster og fordelingen af de over 40 mia. kr. til byggerierne af de nye supersygehuse.

Nu har Kjeld Møller Pedersen gennemgået og analyseret alle de evalueringer, der er foretaget af ordningen om den kommunale medfinansiering gennem årene. Han har nærlæst resultaterne af langt de fleste kommunale tiltag, der er sat i værk i forsøget på at forebygge indlæggelser, som f.eks. akutpladser, akutteams og følge hjem-ordninger. Han har indsamlet bunker af data for perioden 2007-2016 for samtlige 98 kommuner og lavet dybt komplicerede økonometriske analyser for at undersøge, hvilken betydning ordningen har haft for indlæggelsesmønsteret på sygehusene. Og hans konklusion er, at det er umuligt at påvise en nævneværdig effekt af den kommunale medfinansiering.

”Det kan jo lyde som logik for perlehøns, at det ikke vil kræve ret meget at lave kommunale akutpladser til dehydrerede ældre i stedet for at indlægge folk på sygehusene. Men virkeligheden er bare mere kompliceret. Uanset hvordan man vender og drejer det, kan man ikke sige, at kommunernes indsats har flyttet ret meget,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) er ikke overraskende uenig i hans konklusion af, at ordningen ikke har en effekt. Hun fremhæver udviklingen i antallet af dage, hvor færdigbehandlede patienter ligger på sygehusene og dermed optager sengeplads for syge patienter. Fra 2014 til 2017 er antallet af disse såkaldte færdigbehandlingsdage faldet fra 18,9 til 6,4 per 1.000 borgere i Region Hovedstaden. På landsplan er de i samme periode faldet fra 7,1 til 3,6 dage.

”Der er altså tale om en halvering på landsplan. Det er i høj grad et udtryk for, at der bliver iværksat andre initiativer. Det er også nødvendigt, da færdigbehandlede patienter jo optager en seng for en syg borger. Når det så er sagt, så er jeg enig i, at kommunerne slet ikke har løftet området for forebyggelse tilstrækkeligt,” siger Ellen Trane Nørby.

Verdenspremiere uden evidens

Ideen om den kommunale medfinansiering blev født af Strukturkommissionen tilbage i 2004. Den fyldte ikke meget og blev kun kort beskrevet på 1,5 side i kommissionens mammutværk på over 1.500 sider. Eksperterne anså den primært som velegnet til ældre medicinske patienter.

Men den skulle vise sig få en meget større rolle.

Den daværende indenrigs- og sundhedsminister, Lars Løkke Rasmussen, forelskede sig nemlig i ideen og spredte modellen ud over hele det danske sundhedsvæsen. Det var en slags verdenspremiere, for ordningen var ikke set før i hverken dansk eller international sammenhæng.

Derfor lå der heller ikke en analyse af de forventede virkninger ved modellen, hverken teoretisk eller empirisk. Siden har kommunerne betalt sammenlagt i omegnen af 200 mia. kr. af skatteborgernes penge i medfinansiering af sundhedsvæsenet til regionerne.

Penge, som i første omgang blev trukket ud af regionernes bloktilskud for derefter at komme tilbage til regionerne som kommunal medfinansiering. Se figur 1.

Da ordningen blev indført i 2007, betalte kommunerne penge til regionen på to måder. De betalte dels et grundbidrag på ca. 1.100 kr. per borger, uanset om folk var syge eller raske. Og dels et variabelt beløb – et såkaldt aktivitetsmæssigt bidrag – når folk kom på sygehuset, besøgte den praktiserende læge eller på anden måde gjorde brug af de regionale sundhedstilbud.

Alle behandlinger udløste en regning, også de behandlinger, som kommunerne ikke havde en jordisk chance for – eller ønske om – at forebygge, som f.eks. 60.000 årlige fødsler, en brækket arm på et barn, transplantationer, hjerneblødninger eller kunstige hofter.

Siden er ordningen blevet ændret flere gange. Grundbidraget blev afskaffet i 2012, mens der til gengæld blev skruet op for den variable betaling.

Hvor er de gode projekter?

Nu er det ingen hemmelighed, at Kjeld Møller Pedersen har været dybt skeptisk over for denne model, siden den blev indført. Han mener, at den er dårlig gennemtænkt og baseret på ”en pinefuld lang liste af fejlræsonnementer”, som han udtrykker det.

Hans nye analyse bygger bl.a. på en omfattende gennemgang af de evalueringer, der er foretaget af en stribe kommunale projekter som f.eks. sygeplejerskebemandede akutpladser, opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehuset og særlige akutteams i folks eget hjem.

”Det gennemgående træk er, at evalueringerne ikke har kunnet påvise nogen effekt på antallet af indlæggelser, og at langt de fleste tiltag har været metodisk svage,” siger han.

Hans konklusion bliver støttet af et notat fra Sundhedsstyrelsen fra 2017. Her har man også kigget nærmere på de kommunale forebyggelsesindsatser i håb om at få spredt eventuelle gode erfaringer til andre dele af landet. Styrelsen konkluderer imidlertid i notatet, ”at der ikke kan peges på en række nye og evidensbaserede indsatser til at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser, da denne viden ikke findes.”

Lad os derfor tage nogle eksempler på kommunale projekter:

Tre kommuner, Ballerup, Furesø, og Herlev, har høstet stor berømmelse for at have reduceret indlæggelserne markant. Her har et team af hjemmesygeplejersker siden 2015 rykket ud i folks eget hjem og foretager bl.a. blodprøvetagning, sugning af øvre luftveje, væskebehandling, lægger kateder og måler folks blodtryk.

En intern evaluering af ordningen fra 2016 har vist, at hjemmesygeplejerskerne har forhindret unødvendige indlæggelser ved hele 40 pct. af deres samlede besøg hos borgerne. Med sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) i spidsen blev det ’gode’ eksempel hevet frem sidste sommer, og i tv-avisen kunne man se billeder af hjemmesygeplejersker med en akuttaske i hånden i patienternes eget hjem. Men Kjeld Møller Pedersen mener ikke, at evalueringen holder vand.

”Det ville nærmest være sensationelt, hvis indlæggelserne var reduceret med 40 pct., men det holder ikke vand. Evalueringen lever ikke op til grundlæggende metodiske krav, og jeg sætter derfor spørgsmålstegn ved resultatet. De 40 pct. bygger på sygeplejerskernes egne subjektive bedømmelser, og der er ingen nærmere kriterier for, hvornår en indlæggelse kunne være undgået. Det har f.eks. vist sig, at ved 10 pct. af de vurderede forhindrede indlæggelser blev borgeren indlagt inden for en uge efter sygeplejerskens besøg. Derfor kan evalueringen ikke bruges til særlig meget,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Én ting virker: Plejehjemslæger

Han sammenligner ordningen i de tre kommuner med et lignende projekt i hjemmeplejen i Roskilde Kommune, som begyndte i 2014. Her har man også sat et projekt i søen i et forsøg på at forebygge indlæggelser af særligt ældre medicinske patienter. Plejepersonalet er bl.a. blevet oplært i refleksion og afdækning af borgerens helbredstilstand.

Forskere fra KORA (i dag VIVE) lavede sidste år en meget udførlig evaluering og skrev i deres evaluering af ordningen i Roskilde, at der samlet set ikke kan konkluderes noget om, hvorvidt der har været en positiv signifikant effekt på antallet af forebyggelige indlæggelser.

”Evalueringen af ordningen i Roskilde er lige efter lærebøgerne – modsat den i Ballerup og de andre kommuner. Og her er man så rendt ind i nogle vanskeligheder med at dokumentere en positiv effekt,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Han fremhæver dog én ordning, som har vist gode resultater, og som skiller sig ud fra alle de andre projekter. Den handler om plejehjemslæger. Det har nemlig vist sig, at fast tilknyttede plejehjemslæger kan være med til at forebygge indlæggelse af ældre, mindske medicinforbruget og give økonomiske besparelser.

Der er bare lige den krølle på halen, at ordningen om plejehjemslæger ikke er en kommunal indsats. Den sker i et samarbejde mellem kommuner og praktiserende læger, og her er det normalt den praktiserende læge, der tager stilling til indlæggelse eller ej, og ikke kommunen.

Højere udgifter spiller ingen rolle

Kjeld Møller Pedersen har ikke bare nærlæst de mange evalueringer af talrige forskellige kommunale projekter. Hans nye analyse bygger også på et hav af data for perioden 2007-2016 for samtlige kommuner i landet.

Han er dykket dybt ned i tallene for at finde forklaringer på de meget store forskelle i kommunernes indlæggelsesmønstre. Nogle kommuner indlægger rigtig mange patienter, mens andre indlægger markant færre.

Kjeld Møller Pedersen har undersøgt, om der er en sammenhæng mellem antallet af indlæggelser og kommunernes sundhedsudgifter, udgifter til hjemmesygepleje og udgifter til ældreområdet. Det er nemlig nogle af de håndtag, som kommunerne kan dreje på, hvis de vil forsøge at påvirke antallet af indlæggelser. Nogle kommuner har måske prioriteret at ansætte ekstra hjemmesygeplejersker i håb om, at det vil betyde færre ældre medicinske patienter på sygehusene, og det vil i så fald bonne ud på udgifterne til hjemmesygepleje. 

Sundhedsprofessoren konklusion er imidlertid, at der ikke er en sammenhæng mellem udgifter og antallet af indlæggelser.

”Den kommunale indsats målt ved sundhedsudgifterne, udgifterne til hjemmesygeplejen og til ældreområdet spiller stort set ingen rolle i at forklare den store variation i kommunernes indlæggelsesmønstre. Det ville også have været en overraskelse, når der heller ikke er projekter, der viser en klar effekt,” siger Kjeld Møller Pedersen.  

Derimod spiller den sociale struktur en afgørende rolle. De kommuner med mange kontanthjælpsmodtagere og lavindkomstfamilier har også væsentlig flere indlæggelser målt per 1.000 indbyggere.

Kjeld Møller Pedersen har også undersøgt, om Folketingets ændringer af ordningen i 2012 har sat mere turbo på forebyggelsen. Dengang slap kommunerne for at skulle betale et grundbidrag per borger mod til gengæld at betale mere, hver gang en af deres borgere kom på sygehuset.

”Tanken var, at kommunerne skulle have et ekstra incitament til at give den en skalle, men ændringen i 2012 har heller ikke haft en effekt. Og er der tale om en effekt, er det snarere i modsatte retning,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Folketinget har da også taget konsekvensen og lavet ordningen om igen. Nu skal kommunerne betale mere for sygehusbehandlinger af småbørn og ældre over 65 år, to grupper, kommunerne har tættere kontakt med og større mulighed for at forebygge eventuelle skavanker hos, mens de skal betale mindre for alle andre i alderen fra 3 til 64 år.

Om det så har en effekt, er for tidligt at vurdere.

Ny sundhedsreform bekymrer

Nu vil regeringen så tage endnu et stort skridt i kampen om at forebygge flere indlæggelser, og derfor lokker de med et nyt bundt økonomiske gulerødder.

Regeringen vil med sin kommende store sundhedsreform flytte behandlinger for milliarder af kroner ud af sygehusene og ind i folks egne dagligstuer eller i nye, smarte sundhedshuse lige rundt om hjørnet. Sundhedsministeriet anslår i en analyse, at der er et besparelsespotentiale på 3-8 milliarder kr. på indlæggelser, der måske kan undgås.

Regeringen har også indført en helt ny form for økonomisk finansiering af sundhedsvæsenet. Regionerne bliver nu belønnet med en pulje på 1,5 mia. kr., hvis de nedbringer antallet af dyre behandlinger på sygehusene og i stedet øger antallet ude i kommunerne.

Kjeld Møller Pedersen er dog bekymret for, at regeringen er i fuld gang med at stikke sig selv og andre blår i øjnene med de nye initiativer:

”Ligesom med den kommunale medfinansiering er der stor mangel på analyser. Det bekymrer mig dybt. Regeringen er så forelsket i lokale sundhedshuse og -centre og påstår, at de kan være med til forebygge hospitalsindlæggelser – og så er det bare, at jeg spørger i al venlighed, hvor er det nu, vi kan se det? På samme måde skal sygehusene nu belønnes for at reducere antallet af genindlæggelser i en verden, hvor det er de praktiserende læger uden for sygehusene, der afgør indlæggelsen. Jeg er bange for, at regeringen stikker sig selv blår i øjnene, hvis den tror, at det vil forebygge antallet af indlæ