Fremover skal sygehusene ikke kun behandle patienter; de skal også arbejde aktivt for at undgå, at patienterne bliver indlagt. Der bliver ikke bare tale om forebyggelse og kampagner henvendt til hele befolkningen, men om en ny og målrettet indsats over for patienter med risiko for, at netop deres lidelse forværres så meget, at de må på sygehuset.

Det nye og udvidede fokus på forebyggelse kommer på et tidspunkt, hvor sygehusenes økonomi er maksimalt presset, og hvor presset efter alt at dømme kun vil tiltage.

”Sygehusene får sværere og sværere ved bare at behandle og behandle patienterne. Det vil kræve ekstremt mange ekstra ressourcer, hvis vi skal følge med, og så mange ekstra ressourcer får vi nok ikke,” siger Adam Wolf, der er direktør for Danske Regioner.

Derfor taler han sammen med en række andre aktører for at udvide fokus for sundhedsvæsenets aktiviteter, så patienter bl.a. kan få hjælp, før de får behov for behandling på et sygehus, eller så patienter kan få den rigtige hjælp, så de ikke bliver genindlagt og genindlagt.

”Hvis vi kan undgå en forværring af patienternes situation, kan det betyde lige så meget som at behandle. Det kan oven i købet være endnu bedre at forebygge en forværring, end det er at behandle, når forværringen er indtruffet,” siger Adam Wolf.

Det økonomiske pres har på den måde ført til en revurdering af den kvalitet, sundhedsvæsenet skal levere.

”Vi skal for eksempel interessere os aktivt for, at patienter med en kronisk sygdom ikke får en eller to ekstra lidelser. Derfor skal vi undersøge, hvad vi kan gøre for at holde patientens tilstand ved lige, så den ikke forværrer sig,” siger han.

Det betyder også, at når sygehuse har behandlet en patient, så skal der sættes ekstra ind, for at patienten ikke kommer igen med den samme lidelse. Se figur 1.

Den nye forståelse af sygehusenes opgaver bliver understreget i Danske Regioners strategipapir fra april, ’Sundhed for Alle’, hvor regionerne ikke bare taler om ansvar for behandlinger, men også om at regioner og sygehuse skal påtage sig det bredere ansvar for befolkningens sundhed, det såkaldte populationsansvar.

Allerede nu arbejder regioner, læger og andre praktikere med at beskrive, hvordan det nye ansvar, populationsansvaret, skal forstås.

I den ene ende arbejder en hel region, Region Syddanmark, med en nyudviklet model for den økonomiske styring af sygehusene, hvor populationsansvaret indgår. Derudover har parter i to kommuner i Region Sjælland, Lolland og Guldborgsund, sat sig sammen og udviklet en ny fælles indsats over for udsatte borgere. I København vil læger på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital fremover samarbejde tæt med praktiserende læger, Københavns Kommune og en lang række andre aktører om indsatsen over for diabetikere.

Flere gode liv med sygdomme

Det nye, udvidede fokus sker ikke bare i Danmark, men afspejler en international tendens i alle vestlige lande. Overalt begynder sygehuse, læger og andre aktører at påtage sig et ansvar for, at befolkningen er så sund og så rask som muligt. Adam Wolf siger, at den nye, udvidede forståelse af opgaverne både skyldes nød, dvs. de pressede ressourcer, og et ønske om at forbedre kvaliteten for patienterne.

En forklaring på presset er dels de kendte problemer, hvor et stigende antal borgere lider af en eller flere kroniske sygdomme som f.eks. diabetes. Det skyldes også en udvikling, hvor eksempelvis flere og flere kræftsygdomme antager karakter af en kronisk sygdom. Her er det ekstra afgørende, at sygdommen ikke ’får lov’ til at udvikle sig til et nyt og livstruende niveau.

”Der vil være mange borgere, der kommer til at leve med forskellige grader af sygdomme og også kan komme til at leve godt med det. Det skal vi fokusere mere på og ikke kun koncentrere os om de akutte problemer,” siger Adam Wolf.

Færre kunder i butikken

Fremover skal regioner og sygehuse aktivt arbejde for at undgå ’flere kunder i butikken’. Det er ellers lige præcis det, sygehusene gennem mere end ti år har fået penge for. Siden begyndelsen af 00’erne har sygehusene fået afregning efter, hvor mange patienter de har behandlet.

Nu gælder det i stigende grad om at tøjle udviklingen, så sygehusene ikke foretager flere af de ofte dyre behandlinger, men hjælper borgerne, før de får behov for at komme på sygehusene. Indtil nu har sygehusene ikke fået penge for den slags forebyggende aktiviteter.

På den måde går det nye og udvidede fokus på forebyggelse hånd i hånd med den omlægning af sygehusenes finansiering, der lige nu finder sted eller er på vej i alle danske regioner.

Region Syddanmark er dog den eneste af de fem regioner, der højt og tydeligt har indbygget ansvaret for populationen, dvs. ansvaret for befolkningens sundhedstilstand, i den økonomiske styring af sygehusene.

”Vi skal give nye rammer for arbejdet på sygehusene, så der bliver plads til nye måder at gribe opgaverne an på og understøtte arbejdet med forebyggelse,” siger Jane Kraglund, der er regionsdirektør i Region Syddanmark.

I grove træk indebærer den økonomiske styring i Region Syddanmark, at sygehusene får en pose penge, dvs. en økonomisk ramme, én gang om året. For de penge skal patienterne i det enkelte sygehus’ optageområde have den behandling, de har behov for. Det enkelte sygehus skal bl.a. leve op til de nationalt fastsatte garantier for både udredning og behandling.

Der er altså stadig et pres på sygehusene for at gennemføre de nødvendige aktiviteter. Men når sygehusene ikke længere afregnes pr. aktivitet, men med et fast beløb om året, får det enkelte sygehus også en interesse i at undgå, at behandlingen nødvendigvis skal finde sted på sygehuset. Kan sygehusene i stedet hjælpe patienterne, før de kommer på sygehuset, er det en fordel – også økonomisk.

”Vi skal ikke have sygehusene til at sub-optimere. Det har vi set mange gange før. Vi har lavet den her model for at give vores klinikere plads til at tænke igennem, hvordan man kan give mest muligt værdi for patienterne,” siger hun.

Forebyggelse – ikke kun for sygehuse

Jane Kraglund vurderer, at den nye økonomiske model åbner for, at læger og sygehuse i højere grad kan tilpasse indsatsen til særlige, lokale behov. Det kan ske i samarbejde med praktiserende læger og kommuner.

”Måske er der brug for en særlig forebyggende indsats i Vollsmose-området, som vil se helt anderledes ud, end den forebyggende indsats i andre områder. Det her skal være meget lokalt, og det skal tilrettelægges forskelligt,” siger hun.

På Syddansk Universitet i Odense følger professor Kjeld Møller Pedersen udviklingen i Region Syddanmark.

”Det er spændende at se, hvordan den nye økonomiske model vil påvirke aktiviteterne. Måske giver den sygehuse og klinikere et styrket incitament til at samarbejde mere med de praktiserende læger og kommunerne, og måske kan det aflaste sygehusbudgetterne. Men modellen lægger ikke op til, at sygehusene kan betale for eksempel de praktiserende læger for at udføre flere aktiviteter,” siger han.

Lige netop her får sygehusene dog hjælp fra den seneste overenskomst mellem Danske Regioner og PLO, de praktiserende lægers organisation. Overenskomsten, der gælder i tre år fra 2018 og frem, indebærer, at de praktiserende læger overtager behandlingen af to store patientgrupper med de kroniske sygdomme KOL og diabetes 2.

Overenskomsten flytter opgaver fra sygehusene til de praktiserende læger og betaler også de praktiserende læger for det. Noget tilsvarende finder Kjeld Møller Pedersen ikke for andre patientgrupper i Region Syddanmarks nye økonomiske model.

”Det giver god mening at tale om et ansvar for populationen, men det er et ansvar, som regionen og sygehusene skal løse i fællesskab med de praktiserende læger. Også kommunerne skal inddrages,” siger han.

Tilbage står, at Region Syddanmark har sat diskussionen og ikke mindst betydningen af populationsansvar på dagsordenen som aldrig før. Og det kan, som regionsdirektør Jane Kraglund håber og forventer, åbne for nye måder at hjælpe patienterne på.

Broen til bedre sundhed

I Region Sjælland arbejder programleder Annette Palle Andersen med en række mindre, helt målrettede indsatser over for befolkningen på Lolland og Falster. Det sker under en samlet overskrift: Broen til bedre sundhed. Også her sker det med ansvar for en population dog med et særligt fokus på sårbare grupper med en kortere levetid end gennemsnittet.

Der er tale om et samarbejde mellem en hel række parter: regionen og dens sygehuse, de praktiserende læger og to kommuner, Lolland og Guldborgsund. Derudover indgår også virksomheder og frivillige organisationer i samarbejdet.

En del af samarbejdet handler om borgere, der igen og igen bliver indlagt på en akutafdeling eller bare har mange kontakter til psykiatri, sygehus og kommune.

”Når de kommer på sygehuset, ser man på lige netop det problem, de kommer med, og det skal man også. Men lige præcis for de her borgere kan det også handle om alt muligt andet end en god behandling på sygehuset,” siger hun.

Denne gruppe borgere består ofte af førtidspensionister og kontanthjælpsmodtagere, der kan have andre problemer end lige netop forsørgelsen. Se figur 2.

”Måske bliver de indlagt, fordi de ikke har styr på deres medicin, eller måske fordi de ikke har råd til at købe medicin sidst på måneden. Det kan også være, at de ikke har deres egen bolig og har en usikker boligsituation, eller også at det hele vælter for dem, fordi de har mistet en person i deres netværk,” siger Annette Palle Andersen.

Der er altså tale om borgere med problemer, der ikke kun handler om sundhed, men som er i en livssituation, der i sidste ende kan påvirke deres sundhed.

”Nogle gange reagerer vi først, når de bliver kørt på hospitalet med blå blink. Det koster mange penge, og det giver ikke lige netop de borgere meget ekstra kvalitet i deres liv,” siger hun.

Nu kan en koordinator sammensætte et forløb sammen med borgeren, så ’besøgene’ hos kommune, læge eller sygehus kommer i den rigtige rækkefølge. Undervejs kan der blive ’ryddet op’ i borgerens problemer, så der f.eks. kommer styr på privatøkonomien, eller så der kommer gang i en behandling for et misbrug.

”I sidste ende kan vi hjælpe borgeren til mentalt at få overskud til at kere sig om sin sygdom og udnytte sundhedsvæsenets tilbud bedre,” siger Annette Palle Andersen.

I den proces deler de forskellige parter data om de patienter, de samarbejder om. Når de så bliver enige om en indsats, kan de i fællesskab følge den enkelte borger og se, om indsatsen har effekt. Det første og foreløbige resultat handler dog ikke om effekter i form af f.eks. færre indlæggelser eller genindlæggelser, men alene om borgerens egen vurdering af sit helbred.

”Der er sket en tydelig forbedring af vurderingen af deres eget helbred. Det opfatter vi som et godt eksempel på, at vi har flyttet os fra et sektorperspektiv til et borgerperspektiv, hvor den enkelte får en bedre kvalitet og større effekt af sin behandling,” siger hun. Se figur 3.

Farvel til ping-pong-patienterne

På Bispebjerg Hospital i Region Hovedstaden er ledende overlæge Hans Perrild en af initiativtagerne til et nyt projekt, hvor han og personalet på hans afdeling skal samarbejde med en række aktører uden for sygehuset. Samarbejdet omfatter bl.a. de praktiserende læger, Københavns Kommune, Diabetesforeningen og handler om borgere med diabetes 2.

”Vi skal fremover mødes regelmæssigt med de praktiserende læger og kommunens center for diabetes for at tale om måske fem eller ti udvalgte patienter.,” siger Hans Perrild, ledende overlæge på Endokrinologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

Målet er, at partnerne i fællesskab kan vurdere, hvilken behandling der vil være den rigtige for den enkelte patient.

”Vi skal sikre os, at både vi og de praktiserende læger får de ’rigtige’ patienter på det rigtige tidspunkt, og derfor er det vigtigt med en løbende dialog,” siger kollegaen, overlæge Jørgen Runge.

Han peger på, at læger i dag reagerer meget forskelligt på patienternes behov. I nogle tilfælde vil en læge henvise en patient med bestemte behov og symptomer til behandling på sygehuset, mens en anden læge vil foretrække selv at fortsætte en behandling af en lignende patient.

”Nu kommer vi til at tale om patienterne i fællesskab. Nogle gange vil vi fra sygehuset sige, at det her problem kan vi godt løse. I andre tilfælde vil det være bedre patienten at møde den praktiserende læge eller kommunens diabetes center,” siger Jørgen Runge.

De to læger taler igen og igen om behovet for at dele viden om bestemte patienter. Det kan bl.a. medføre, at der bliver færre af de såkaldte ping-pong-patienter, dvs. borgere, der hele tiden går fra den ene behandler til den anden – og også hele tiden vender tilbage til sygehuset.

Endokrinologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital har et ret stort optageområde. Hans Perrild og afdelingens øvrige læger har derfor et ansvar for en population af diabetikere på 20-25.000. Det ender med, at mellem 1.200 og 1.300 borgere med diabetes 2 er tilknyttet sygehusets ambulatorier.

”Vi taler ikke så meget om, hvorvidt vi skal have flere eller færre patienter, men mere om, at patienterne skal have den rigtige service. Det kan jo også være, at de slet ikke har brug for en læge, men at den rigtige løsning er en mentor fra Diabetesforeningen,” siger han.

Københavner-projektet skal løfte det, deltagerne kalder det ”fælles forpligtende populationsansvar”. Projektet bygger på, at Region Hovedstaden fra og med nytår har fritaget Endokrinologisk Afdeling på Bispebjerg fra økonomisk styring baseret på aktivitet for hele 2018.

Projektet er treårigt og følges bl.a. af forskere fra Aarhus Universitet.