Af Søren Paaske Johnsen, professor ved Dansk Center for Klinisk Sundhedstjenesteforskning, Aalborg Universitetshospital og Aalborg Universitet

I Danmark er vi alle lige på sygehuset. Det skulle man i hvert fald mene. Men det er bare ikke sikkert, at det forholder sig sådan.

En netop offentliggjort beretning fra Rigsrevisionen synes at bekræfte et problem, som en voksende mængde forskning igennem de senere år har vist eksempler på: At ulighed også kan forekomme i mødet mellem borger og sundhedsvæsen.

Det er ingen nyhed, at der er betydelige forskelle i befolkningens sundhedstilstand og middellevetid afhængig af bl.a. køn, socioøkonomisk baggrund og etnisk oprindelse. Dele af befolkningen har således en særlig høj risiko for at udvikle f.eks. kræft, hjertekarsygdomme, diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom og også en højere risiko for efterfølgende at dø af disse sygdomme.

Forskelle i livsstil, eksempelvis rygning, alkoholindtag, kost og motion, udgør en vigtig del af forklaringen på disse forskelle. Og heraf følger en udbredt opfattelse af, at ansvaret for uligheden i sundhed udelukkende er placeret hos det enkelte individ.

Men med Rigsrevisionens nye beretning er der nu øget dokumentation for, at der rent faktisk også kan forekomme ulighed i sundhedsvæsenet, som relaterer til alder, køn, geografi, socioøkonomisk baggrund osv. Og vel at mærke ulighed, som ikke kan begrundes med forskelle i patienternes behov.

Uligheden kan komme til udtryk i en behandling, som ikke er optimal eller endog direkte mangelfuld, med risiko for at nogle patienter kan opleve sygdomsforløb, som bliver unødigt alvorlige. Det må siges at være et væsentligt samfundsproblem, al den stund at lighed i behandlingen har været et centralt mål for dansk sundhedspolitik gennem årtier.

Problemet kan være voksende

Rigsrevisionens beretning indeholder en registeranalyse baseret på data fra landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser inden for en række store folkesygdomme som hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), slagtilfælde og hoftenære lårbensbrud.

Registeranalysen viser på den ene side, at sygehusenes behandlingskvalitet på de udvalgte sygdomsområder overordnet er blevet klart forbedret igennem de sidste 10 år, og at det primært er faktorer, som ligger uden for sygehusenes kontrol, der forklarer forskelle i patienternes risiko for genindlæggelse og død.

På den anden side var der inden for alle fire sygdomsområder tilsyneladende væsentlige forskelle i behandlingskvaliteten afhængig af patienternes profil. Disse uligheder blev ikke reduceret i perioden 2007-2016 og voksede endog blandt patienter med hjertesvigt og hoftenære lårbensbrud.

Analysen viser endvidere, at forskellene i behandlingskvalitet med stor sandsynlighed kan forklare en del af forskellene i risikoen for genindlæggelse og død for tre af sygdomsområderne. Det vil sige, at forskellene i prognoserne mellem de bedst og værst stillede patienter muligvis er større, end de burde være, såfremt at alle patienter havde samme sandsynlighed for at få den optimale behandling.

Med andre ord tyder noget på, at forskelle i sundhedsvæsenets behandling af forskellige samfundsgrupper bidrager til den sundhedsmæssige ulighed mellem dem.

Vi har værktøjerne, hvis vi vil

Rigsrevisionens beretning efterlader os med en række spørgsmål, hvoraf de vigtigste er: Hvorfor er der forskelle i behandlingskvaliteten? Og hvordan sikrer vi som samfund fremadrettet bedst en ensartet høj behandlingskvalitet til alle patienter?

Beretningen indeholder ikke nogle svar på disse store spørgsmål, hvilket nok også ville være for meget forlangt. Der luftes dog en kritik af, at Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne ikke hidtil i tilstrækkelig grad har taget initiativ til at sikre sig viden om problemets omfang og dermed heller ikke har haft mulighed for at monitorere effekten af diverse kvalitetsudviklingstiltag.

Med andre ord: Hvis man ikke leder, så opdager man heller ikke problemerne i sundhedsvæsenet.

Uanset om man er tilhænger eller ej af den netop lancerede strukturreform på sundhedsområdet, vil det givetvis være naivt at tro, at organisatoriske ændringer med et snuptag alene vil kunne løse problemerne. Det er bl.a. værd at bemærke, at Rigsrevisionens beretning påviser, at der ikke er nogle væsentlige forskelle i omfanget af ulighed mellem regionerne. Problemet er til stede i hele landet. 

Omvendt kan det give grund til en vis optimisme, at Danmark har et relativt enstrenget offentligt sundhedsvæsen, god datainfrastruktur, stærke myndigheder og patientorganisationer samt en lang tradition for tværfagligt samarbejde på sundhedsområdet.  

Det gør, at vi i et globalt perspektiv formentlig har nogle af de bedste forudsætninger for at løse problemet. Hvis vi altså accepterer, at der er et problem.

Søren Paaske Johnsen er professor på Dansk Center for Klinisk Sundhedstjenesteforskning, Aalborg Universitetshospital og på Aalborg Universitet. Han har sammen med forskere fra Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitet, og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, bidraget med dataanalyser til Rigsrevisionens beretning.