Mindst 42,8 milliarder kr. Sådan lyder det bedste bud på, hvor meget danskerne hvert år selv må betale for velfærdsydelser på sundheds-, social- og undervisningsområdet. Det svarer til godt 10.500 kr. pr. indbygger over 18 år. Og selvom det nærmest er et politisk tabu at foreslå øget brugerbetaling, er omfanget stille og roligt vokset gennem de sidste 10-15 år. Det har aldrig været større end i dag.

Alene på sundhedsområdet, der tegner sig for ca. halvdelen af brugerbetalingen på de tre områder, er de samlede private sundhedsudgifter vokset med 4,6 milliarder kr. i faste priser siden 1998. En anden højdespringer er forældrebetalingen til SFO’er, der næsten er fordoblet i løbet af de sidste ti år.

Det fremgår af en kortlægning af omfanget og udviklingen af brugerbetaling til offentlig service, som Mandag Morgen har udarbejdet på baggrund af oplysninger fra KL og en række ministerier og styrelser. Tallene skal dog tages med et vist forbehold. For det første eksisterer der ingen entydig definition af, hvad brugerbetaling er. Og for det andet er de statistiske oplysninger på en stor del af området meget mangelfulde og usikre.

Det nærmeste, man kommer et officielt tal for brugerbetaling på sundheds-, social- og undervisningsområdet, er Finansministeriets seneste budgetredegørelse fra 2007, hvor man opgjorde de private husholdningers velfærdsserviceudgifter til ca. 40 milliarder kr. ud af ca. 320 milliarder kr., der i alt blev brugt i 2005. Se figur 1.

Det beløb svarer dog ikke helt til omfanget af brugerbetaling, fordi det f.eks. omfatter privat finansiering af områder, som ikke alle bliver betegnet som brugerbetaling, f.eks. sundhedsforsikringer. Men anvender man samme definition som Finansministeriet, ligger den samlede brugerbetaling i dag væsentligt over 40 milliarder kr.

Derudover viser Mandag Morgens kortlægning, at:

• Sundhed er det område, der fylder mest. Borgerne betaler årligt selv ca. 22 milliarder kr. for sundhedsydelser og medicin. Derefter kommer det sociale område og undervisning. Se figur 2.
• Danmark har stort set samme brugerbetalingsandel på velfærdsydelser som de øvrige nordiske lande. Men især på sundhedsområdet er den sammensat meget anderledes.
• Der ikke er nogen logisk forklaring på, hvilke ydelser der er pålagt brugerbetaling. Det må først og fremmest tilskrives historiske årsager og tilfældigheder.

Ingen af de eksperter, som Mandag Morgen har talt med, finder den nuværende fordeling af områder med og uden brugerbetaling hensigtsmæssig. Den tidligere formand for Velfærdskommissionen, professor Torben M. Andersen, Aarhus Universitet, mener, at den nuværende fordeling er tilfældig: “Det er i hvert fald svært at se nogen logisk forklaring ud over, at det historisk set har udviklet sig på den måde. Et klassisk eksempel er, at har man ondt i kæben, kan man blive behandlet gratis, men har man ondt i tænderne, er der brugerbetaling.”

Han tilføjer, at det ville gavne debatten, hvis man i højere grad gjorde sig klart, at vi allerede har betydelig brugerbetaling: “Nogle gange lyder det, som om det er noget helt nyt, vi skal indføre. Men sammenligner vi os med f.eks. Sverige og Norge, befinder vi os allerede i dag på samme niveau. Spørgsmålet er derfor, om vi har indrettet vores brugerbetalingssystem på en hensigtsmæssig måde,” siger Torben M. Andersen, der som formand for Velfærdskommissionen var med til at fremsætte forslag om en beskeden brugerbetaling på bl.a. konsultation hos praktiserende læger og praktisk hjemmehjælp.

Direktør for SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, Jørgen Søndergaard, er enig: “Uanset om man betragter brugerbetaling som en finansieringskilde eller som et adfærdsregulerende instrument, giver den nuværende brugerbetaling ikke meget mening. Det logiske ville være at have brugerbetaling på alle områder, hvor borgeren har valgmuligheder og indflydelse på, hvor meget man ønsker af den pågældende service. Derved ville man opnå en meget bedre adfærdsregulering,” vurderer han og tilføjer, at man område for område må vurdere, hvordan taksterne skal indrettes, så man undgår sociale skævheder.

En over 100 år gammel beslutning

Det er især brugerbetalingen på sundhedsområdet, der de seneste mange år har tiltrukket sig opmærksomhed. Forklaringen er den enkle, at det samlede beløb er størst på det område. Hertil kommer, at sundhed er det velfærds­område med de hastigst stigende udgifter – en udfordring, der vil vokse i takt med antallet af ældre.

I 2008 var de samlede danske sundhedsudgifter ca. 146 milliarder kr., hvoraf ca. 85 pct. var finansieret af det offentlige. De sidste 15 pct. (ca. 22 milliarder kr.) blev finansieret af private husholdninger. Det svarer nogenlunde  til niveauet i lande som Storbritannien, Sverige og Norge, mens f.eks. Finland og Tyskland ligger noget højere.

I vores nabolande er der typisk brugerbetaling på konsultation hos de praktiserende læger, speciallæger, ambulantbehandling på et sygehus eller indlæggelse. Det er der som bekendt ikke i Danmark, hvor brugerbetalingen især er koncentreret om voksentandpleje og medicin, der lægger beslag på henholdsvis 40 og 28 pct. af brugerbetalingen på sundhedsområdet. Derfor er den brugerfinansierede andel på de to områder betydelig højere i Danmark end f.eks. i Tyskland. På tandlægeområdet når den op på 80 pct., mens den på medicinen er ca. 50. Herudover findes brugerbetaling på ydelser som briller, fysioterapi, kiropraktor, fodterapi og psykolog.

Ser man på udviklingen i de seneste ti år, er det især de private medicinudgifter, der er vokset. Det skyldes dog ikke, at brugerbetalingsandelen er steget, men at der er blevet flere brugere, og at de bruger mere medicin end tidligere.

Brugerbetalingen er indrettet vidt forskelligt på de to områder. Hvor der på tandlægeområdet i realiteten ikke er nogen grænse for, hvor meget man selv kan komme til at betale, er der på medicinområdet indført en aftrapningsordning, der indebærer, at jo højere forbrug man har, desto større procentdel dækker det offentlige. Men heller ikke på det område er der et egentligt loft – undtagen for kronisk syge.

Når der er brugerbetaling hos tandlægen, men ikke hos den praktiserende læge, skyldes det formentlig en over 100 år gammel beslutning, der blev taget, da det offentlige ansvar for læge- og hospitalsbehandling blev fastlagt, og de nu nedlagte sygekasser blev stiftet. “Dengang var tandplejen ikke veletableret. Derfor blev den ikke prioriteret særlig højt. Det må folk med smertefuld paradentose lide under i dag og selv betale i dyre domme hos tandlægen, mens det er gratis at få fjernet en nedgroet tånegl,” forklarer professor Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet.

Han har i flere år talt for, at man skulle fordele brugerbetalingen inden for sundhedssektoren på en anden måde, men det har som bekendt ikke givet resultat. Et af hans seneste udspil handlede om, at man i det mindste burde ændre brugerbetalingsordningen på tandlægeområdet, så de kom til at minde om ordningen for medicin. Men heller ikke det har indtil videre givet resultater: “Ændrede man brugerbetalingen på tandlægeområdet, så de, der havde det største behov, også fik det største tilskud fra staten, tror jeg, at man i virkeligheden ville få et langt mere socialt retfærdigt system på hele sundhedsområdet.”

Brugerbetaling til SFO’er fordoblet

Det sociale område er næststørst, når det gælder brugerbetaling. Der findes intet samlet overblik over, hvor mange penge brugerne selv betaler, men da Finansministeriet opgjorde de samlede private udgifter i 2007, nåede man frem til et beløb på ca. 15 milliarder kr. Den største post er forældrebetalingen til daginstitutioner på ca. 8,5 milliarder kr. Det tal har i faste priser ligget ret stabilt i de seneste ti år, selvom kommunernes udgifter er vokset.

Det samme gælder ikke for forældrebetalingen til SFO’erne, som kommunerne i modsætning til daginstitutionerne selv kan fastsætte. Her er forældrebetalingen næsten fordoblet gennem de sidste ti år – fra ca. 1,5 milliarder kr. til ca. 2,8 milliarder, hvilket har øget brugerbetalingsandelen fra ca. 29 til ca. 35 pct. Se figur 3.

Et tredje større område er den egenbetaling, som ældre og handicappede mv. betaler for ophold på plejehjem, beskyttede boliger, botilbud mv. Det udgør ca. 3,8 milliarder kr., men spørgsmålet er, om det hele skal tælles med. I KL mener man, at det kun er den del af betalingen, som vedrører den leverede service, der tæller som brugerbetaling. Mens den del, der betales for husleje, el og varme ikke bør regnes med, fordi der er tale om udgifter, som de pågældende også ville have haft, hvis de boede i egen bolig. Er man enig i KLs opfattelse, beløber brugerbetalingen på området sig kun til ca. 1,6 milliarder kr.

Derudover er der et væld af forskellige mindre støtteordninger på det sociale område, hvor der i nogle tilfælde er brugerbetaling og i andre tilfælde ikke. På handicapområdet er der f.eks. ikke brugerbetaling på boligindretning eller ledsagelse, men på en række hjælpemidler som f.eks. ortopædisk fodtøj, blodsukkermåleapparater og udgifter som følge af synsfejl på over +/-16.  I disse støtteordninger er der typisk tale om en indkomstuafhængig brugerbetaling, mens egenbetalingen til f.eks. anskaffelse af handicapbil er afhængig af den pågældendes indtægt.

Uigennemsigtigt område

I Danmark er der ikke brugerbetaling af større betydning på kernen i det offentlige uddannelsessystem – folkeskole, gymnasier, erhvervsuddannelser og videregående uddannelser. Til gengæld er der deltagerbetaling, som det benævnes, på de såkaldt frie skoler – frie grundskoler, efterskoler, folkehøjskoler etc. – og på det meste af voksen- og efteruddannelserne (VEU).

Det præcise beløb er uhyre svært at gøre op, fordi der i vidt omfang er tale om private og selvejende institutioner, som selv fastsætter et deltagergebyr, der ikke indberettes til Undervisningsministeriet.

Ifølge Finansministeriets opgørelse fra 2007 drejede det sig om ca. 5,6 milliarder.

Der er ingen tvivl om, at de frie skoler er den væsentligste udgiftspost for de private husholdninger. Ifølge de senest indberettede regnskaber for de frie grundskoler løber brugerbetalingen op i ca. 1,3 milliarder kr. Og tilføjer man efterskoler og højskoler, når det samlede beløb op på ca. 3,3 milliarder kr.

For de to sidstes vedkommende er spørgsmålet dog, om man – som KL gør på det sociale område – burde fratrække den del af beløbet, der dækker kost og logi.

På det omfangsrige voksen- og efteruddannelsesområde, der strækker sig lige fra undervisning af ordblinde over kurser i svejsning til masteruddannelserne på universiteterne, findes der til gengæld ingen samlede tal. Det seneste forsøg på en samlet opgørelse stammer fra 2006, hvor et udvalg sammensat af embedsmænd fra diverse ministerier og arbejdsmarkedets parter nåede frem til, at den samlede deltagerbetaling var ca. 0,7 milliarder kr. Heraf blev en del af beløbet – specielt på det erhvervsrettede område – dog dækket af arbejdsgiverne.

Det beløb har formentlig været stigende siden da. Ser man f.eks. på de såkaldte professionshøjskoler, der bl.a. udbyder diplomuddannelser på en lang række områder, ligger den såkaldte deltagerbetaling på ca. 0,5 milliarder kr., mens universiteterne tjener godt 0,2 milliarder på den såkaldte åbne uddannelse. Det er i øvrigt et af de områder, hvor der er brugerbetaling for alvor. På f.eks. Københavns Universitet koster en masteruddannelse på deltid mellem 20.000 og 350.000 kr. i deltagerbetaling.

Behov for kulegravning

Logikken i, hvilke områder der har brugerbetaling, og hvilke som ikke har, kan som nævnt være svær at gennemskue. Ud over det klassiske eksempel med læger kontra tandlæger på sundhedsområdet, findes der også på det sociale område en række logiske brist. Det er f.eks. ikke indlysende, at det netop er på daginstitutioner – og ikke gymnasiet, erhvervsskolerne eller de videregående uddannelser – at der skal være brugerbetaling. Princippet stammer formentlig fra socialreformen i 1933, hvor oprettelsen af daginstitutioner sigtede mod at hjælpe bl.a. enlige forældre, der ikke havde mulighed for at passe deres børn i hjemmet. I dag går langt de fleste børn i daginstitutioner, og det skaber den indlysende samfundsmæssige gevinst, at både mænd og kvinder har mulighed for at være på arbejdsmarkedet.

På børneområdet er det heller ikke nemt at forklare, at forældrebetalingen til daginstitutioner og fritidshjem fastsættes centralt, mens det helt er op til den enkelte kommune selv at beslutte, hvad den vil kræve af brugerbetaling i SFO’erne. En forklaring kunne være, at daginstitutioner og fritidshjem hører under den sociale lovgivning, mens SFO’erne hører under folkeskoleloven. Den slags ressortforskelligheder kan til gengæld ikke være forklaringen på, at der er brugerbetaling på midlertidig hjemmehjælp, mens det ikke er tilfældet for den varige.

Mange andre spørgsmålstegn kan der sættes ved det mylder af forskellige ordninger, der er på det sociale område. Her er der tilsyneladende mange forskellige principper i spil, når man skal begrunde, om en ydelse kræver brugerbetaling eller ej, og om brugerbetalingen i givet fald skal være indkomstafhængig. Et eksempel er, at borgerne får dækket maksimum 85 pct. af en kommunes udgift, når de vælger privat børnepasning, mens en handicappet borger får dækket 100 pct. af den kommunale udgift, når den pågældende vælger en anden leverandør af et personligt hjælpemiddel eller sin egen hjemmehjælper.

Også på undervisningsområdet er det i mange tilfælde uklart, hvilket princip der ligger til grund for brugerbetalingen. F.eks. forsvares betalingen på de frie grundskoler på 25 pct. af udgifterne hyppigt med, at der er tale om et frit valg for forældrene – og at de altid kan få deres barn gratis undervist i folkeskolen.

Det er imidlertid ikke et princip, der genfindes i en række af de frit-valgs-ordninger, som VK-regeringen har gennemført siden 2001. På ældreområdet skal der f.eks. hverken betales ekstra, hvis man vælger en privat leverandør til hjemmehjælp eller et plejehjem i en anden kommune.

Både Torben M. Andersen og Jørgen Søndergaard finder, at der er behov for en kulegravning af området. Førstnævnte understreger dog, at man ikke skal gøre sig forestillinger om, at brugerbetaling kan blive en meget stor indtægtskilde. Velfærdskommissionens forslag til brugerbetaling gav da også kun et provenu på 4,7 milliarder kr.: “Jeg ser det mest som et instrument til at skabe adfærdsregulering – og dermed gøre det nemmere for politikerne at manøvrere i farvandet mellem de muligheder, der økonomisk set er til rådighed, og de behov og ønsker, der er i befolkningen.”

Heller ikke Jørgen Søndergaard mener, at der realistisk set er et større finansieringspotentiale i brugerbetaling: “Men selvom man ville opkræve det samme beløb af borgerne som nu, ville man få en bedre adfærdsregulering ved at have en vis betaling på langt flere områder. Der skal ikke nødvendigvis være tale om samme niveau. Den skal være højest på de områder, der har størst lighed med privatforbrug, og hvor der derfor ikke er positive afledte gevinster for det øvrige samfund ved et øget forbrug. Børnepasning, der øger arbejdsudbuddet, er et eksempel på en positiv afledt gevinst, som sætter grænser for, hvor høj brugerbetalingen bør være.”