En stor del af de koordinationsproblemer, der plager det danske sundhedsvæsen, kunne løses, hvis vi i højere grad lod os inspirere af den amerikanske sundheds- og forsikringsgigant Kaiser Permanente.

Den californisk baserede managed care-virksomhed har udviklet en unik ledelses- og organisationsmodel, der adresserer den største udfordring, der møder de vestlige landes sundhedsvæsener i disse år: At de teknologiske og lægevidenskabelige fremskridt skaber et stadig mere specialiseret og fragmenteret behandlingssystem, mens det stigende antal patienter med kroniske sygdomme skaber et voksende behov for koordination.

Det er hovedkonklusionen i et omfattende forskningsprojekt, der blev offentliggjort i sidste uge. Se også tekstboks. Projektet, der er gennemført af en række fremtrædende danske og amerikanske forskere i samarbejde med Rockwool Fonden, sammenligner Kaiser Permanente med det danske sundhedssystem.

I den internationale sundhedsdebat har Kaiser Permanente i flere år været fremhævet som et eksempel til efterfølgelse. Det var Kaiser Permanente, der for godt 15 år siden forudså, at sygdomsbilledet i det 21. århundrede ville komme til at handle om de kroniske sygdomme som diabetes, rygelunger m.v.

Kaiser Permanente besvarede selv udfordringen ved at udvikle en såkaldt Chronic Care Management-model, der skulle sikre det nødvendige samarbejde mellem de mange aktører på sundhedsområdet – sygehuse, ambulatorier, praktiserende læger og andet sundhedspersonale samt ikke mindst patienten selv.

Siden da har man forsøgt at efterligne modellen i mange dele af verden – også herhjemme, hvor den er kendt under betegnelsen “forløbsprogrammer”.  Interessen skyldes ikke mindst en undersøgelse fra 2002, der sammenlignede den amerikanske organisation med det britiske sundhedssystem, National Health Service.

Her vandt amerikanerne på kvalitet og fik uafgjort på økonomi, hvilket var opsigtsvækkende, fordi det britiske sundhedssystem i international sammenhæng anses for at høre til i den billige ende.

Helt så sejrrigt går amerikanerne ikke ud af den nye sammenligning. For selv om det amerikanske system igen vinder, når det gælder kvaliteten, vurderes det, at Kaiser Permanente er 30-60 pct. dyrere end det danske sundhedsvæsen. Det skal dog sammenholdes med, at det amerikanske sundhedssystem er det dyreste i verden – og at Kaiser Permanente faktisk ligger i den billige ende efter amerikanske forhold. Se figur 1.

Unik organisation

Det helt unikke ved Kaiser Permanente, der tæller både et sundhedsforsikringsselskab, et antal såkaldte medicinske centre og sygehuse, er den måde, som organisationen har indrettet sig på for at sikre det tværgående lægefaglige samarbejde, hvor patientuddannelse og egenomsorg også spiller en betydelig rolle.

Rygraden i systemet er de såkaldte medicinske centre, der både omfatter store dele af den primære sektor og den ambulante del af den sekundære sektor – altså både praktiserende læger, støttelaboratorier, speciallæger, fysioterapeuter, apoteker m.v. De enkelte medicinske centre har en fælles lægelig ledelse, hvis opgave er at optimere den samlede indsats, så det i videst muligt omfang undgås, at patienterne indlægges. Derfor er centrene også meget engagerede i forebyggelse og rehabilitering.

Det understøttes af et incitamentssystem, der er radikalt anderledes end i Danmark. Hvor aktørerne i det danske sundhedssystem i betydeligt omfang honoreres pr. behandling, er f.eks. de praktiserende læger i Kaiser Permanente fast aflønnede – dog med mulighed for en bonus, der udregnes efter en dokumenteret høj kvalitet i behandlingen. Hvor lægerne i det danske system groft sagt tilskyndes til at overbehandle deres patienter, er det modsatte tilfældet i det amerikanske. For jo sundere patienterne er, jo mindre bliver lægernes arbejdsbyrde.

Set fra borgerens synspunkt er den indlysende fidus, at der kun er én indgang til sundhedsvæsenet for medlemmer af Kaiser Permanente, og at man på samme sted kan blive behandlet for alt, som ikke kræver indlæggelse på et højt specialiseret sygehus.

At systemet også indebærer sundhedsmæssige kvalitetsgevinster, rummer det nye forskningsprojekt mange beviser på. På fem af de seks områder, hvor de to sundhedssystemer er sammenlignet, klarer Kaiser Permanente sig bedre eller mindst lige så godt som det danske system.

Et eksempel er den forebyggende og opfølgende indsats i forhold til f.eks. brystkræftscreening  og efterbehandling af blodprop i hjertet, hvor Kaiser Permanente i højere grad end det danske sundhedsvæsen lever op til de gældende kvalitetsmål.

Kaiser Permanentes satsning på tidlig opsporing af sygdomme, koordinering af indsatsen, patientuddannelse m.v. har tilsyneladende også haft en betydelig effekt på antallet af akutte indlæggelser og sengedage. På begge områder er tallene for Danmark mere end dobbelt så høje. Og for alle sammenlignede sygdomme gælder, at de gennemsnitlige og kostbare indlæggelsestider er højere i det danske sundhedsvæsen end hos Kaiser Permanente. Se figur 2.

Forklaringen er tilsyneladende, at det tværgående samarbejde i den amerikanske organisation fungerer klart bedre end i det danske system. Det fremgår bl.a. af forskningsprojektets sammenligning af, hvordan de praktiserende læger vurderer deres respektive sundhedssystemers evne til at sikre samarbejde og koordination mellem de forskellige specialister og sektorer.

I begge systemer er der et klart potentiale for forbedringer. I Kaiser Permanente er det kun omkring halvdelen, der vurderer, at informationer om patienter udveksles rettidigt, at rollefordelingen mellem de forskellige aktører er klar, og at der er entydige regler for, hvordan koordinationen skal foregå i dagligdagen.

Blandt danske praktiserende læger står det dog endnu dårligere til på alle tre områder. F.eks. vurderer kun 13 pct. af de danske læger, at der i Danmark findes klare regler og aftaler om, hvordan koordinationen sikres. Se figur 3.

Tværgående ledelse

Er behandlingskvaliteten i Kaiser Permanente således i top i forhold til det danske sundhedssystem, kniber det som nævnt med økonomien.

Ud over de generelt høje sundhedsudgifter (og høje lægelønninger) er en medvirkende forklaring formentlig også, at organisationen igennem de sidste år har foretaget massive investeringer i et it-system, der af mange anses for at være det mest avancerede i verden.

Det omfatter både elektronisk patientjournal, patientbooking, kliniske støtteværktøjer for læger m.v. og kommunikation med patienterne.

Hovedforklaringen på, at Kaiser Permanente ikke har knækket den stigende udgiftskurve, er dog ifølge forskningsprojektet, at de igangsatte forløbsprogrammer endnu ikke har medført besparelser. De offentliggjorte resultater for perioden 1996-2002 viser, at udgifterne for hver patient med en kronisk sygdom er vokset med 10-30 pct.

Ifølge direktør i Dansk Sundhedsinstitut Jes Søgaard, der er en af bagmændene bag denne del af undersøgelsen, er der intet, der tyder på, at det er blevet bedre siden. Miseren er formentlig, at koordinationen af forløbs­programmerne fortsat ikke er optimeret tilstrækkeligt til at undgå dobbeltkonsultationer, hvor patienterne f.eks. får tid hos sygeplejersken, men for en sikkerheds skyld også hos den praktiserende læge.

“Kan man i løbet af de kommende år fintune forløbsprogrammerne yderligere, bør man i hvert fald ikke udelukke, at Kaiser Permanente på 5-10 års sigt får nedbragt udgifterne pr. patient,” vurderer Jes Søgaard.

Ifølge forskerne bag projektet er der dog under alle omstændigheder meget, Danmark kan lære af Kaiser Permanente. Men hvilke konsekvenser det bør have for indretningen af vores sundhedsvæsen, gives der ingen præcis opskrift på. Bl.a. fordi de politiske forudsætninger og de sundhedsfaglige kulturer ifølge forskerne er vidt forskellige.

Danmark har f.eks. i mange år bevæget sig væk fra den rammestyring, der er incitamentsgrundlaget i Kaiser Permanente, til fordel for en betaling pr. behandling – bl.a. for at øge produktiviteten og give borgerne et friere valg. Og blandt de praktiserende læger, der i Danmark er selvstændige erhvervsdrivende, har der været en betydelig modstand mod – som i Kaiser Permanente – at indføre centralt fastlagte kliniske guidelines for, hvordan kroniske patienter skal behandles.

Det mest klare budskab fra forskningsprojektet er, at større sammenhæng i det danske sundhedsvæsen kræver et ledelsesmæssigt ansvar, der går på tværs af de nuværende sektorer: de kommunale social- og sundhedsforvaltninger, de praktiserende læger og de regionale sygehuse.

Det er dog næppe en anbefaling, som har nogen politisk gang på jorden. Indenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder erklærer sig ganske vist fuldstændig enig i, at det fragmenterede ledelsesansvar er en stor svaghed ved det danske sundhedssystem. Men han mener, at samarbejdet mellem de forskellige sektorer skal udbygges ved bl.a. at forbedre incitamentssystemerne.

Han peger bl.a. på flere initiativer i den retning: På forrige års finanslov blev der afsat ca. en halv milliard kr. til forløbsprogrammer for kroniske patienter. Den nye overenskomst med de praktiserende læger indebærer en styrket kvalitetsovervågning af behandlingen af kroniske patienter. Og Haarder selv har netop indledt forhandlinger om at ændre den kommunale medfinansiering af regionernes sundhedsudgifter for at øge kommunernes incitamenter til at forebygge sygehusindlæggelser.

“Den form for initiativer skal vi fortsætte med. Det foretrækker jeg i stedet for at forsøge at ændre en struktur, som det formentlig ville tage mange år at lave om på. Jeg taler ikke for, at vi ikke skal være utålmodige over for de problemer, som den nuværende sektoropdeling medfører. Jeg taler bare for, at det ikke skal skygge for mange mindre ændringer, som trods alt vil føre os i den rigtige retning.”