Over hele landet bruger sygehuse en meget stor del af deres budget på en meget lille gruppe borgere. En opgørelse fra Danske Regioner viser således, at 1 pct. af patienterne lægger beslag på 29 pct. af de samlede udgifter til sundhed. Se figur 1.

Der er altså en meget lille gruppe meget dyre patienter. Spørgsmålet er så, om behandlingen giver lige netop de patienter et godt liv. Det er der desværre ikke meget, der tyder på.

De dyre patienter bliver oftere indlagt akut end andre patienter – og så bliver de også oftere indlagt igen. I nogle tilfælde kan det give god mening med de mange indlæggelser og genindlæggelser. Men er indlæggelse og genindlæggelse altid den rigtige behandling til lige netop de patienter?

Det spørgsmål stiller flere læger og sygehusledelser sig. Det gælder for eksempel den lægefaglige direktør på Hospitalsenheden Horsens, Jørgen Schøler Kristensen, og hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen, Bornholms Hospital.

I Horsens tegner statistikken et om muligt mere tankevækkende billede af de dyre patienter. Jørgen Schøler fortæller, at 0,1 pct. af patienterne står for 10 pct. af indlæggelserne i akutmodtagelsen. Nu skal omfattende analyser i projektet ’Tværspor’ over de næste fem år vise, hvad der karakteriserer lige netop den gruppe af patienter.

”Vores første resultater viser, at ganske få patienter kommer her rigtig tit og trækker en stor del af vores aktivitet på akutmodtagelsen. Tænk, hvis man på sigt kunne gøre noget andet for dem. For tænk nu, hvis de kommer, fordi de er bange, eller fordi de ikke får den hjælp i hjemmet, de har brug for,” siger han.

Projekt Tværspor er det hidtil mest ambitiøse forsøg på at bruge big data til ikke bare at følge patienter i deres forløb, men også bruge de enorme datamængder til at forudse, hvilke patienter der med stor sandsynlighed vil blive genindlagt. Det kræver adgang til data fra mange kilder, hvor sygehusets egne patientjournaler kun er et hjørne – data fra praktiserende læger, kommuner og skat indgår også i den samlede database, som Tværspor arbejder med.

Der er tale om et forskningsprojekt med tilladelse til at samkøre de mange registre for at kunne følge den enkelte borger, cpr-nummer for cpr-nummer. Jørgen Schøler Kristensen fortæller, at de nu har samlet data for alle 168.000 borgere i de fire kommuner Odder, Hedensted, Horsens og Skanderborg, der udgør sygehusets optageområde.

”For mange patienter er det ikke lykkeligt at komme her så mange gange. Kan vi bruge de mange data til at forudse de næste store hændelser i patienternes liv, så kan vi måske også sætte ind med hjælp tidligere eller i sidste ende bruge vores viden fra data til at rådgive patienterne,” siger han.

Endnu er der kun visioner. Tværspor gik i gang i april, og selv om de første resultater dukker op, er der stadig lang vej til have så gode data, at Jørgen Schøler Kristensen og hans folk med stor sandsynlighed kan forudse en hændelse i en patients liv. De skal for eksempel være helt sikre på, at modellen er præcis nok.

Tværspor har som forskningsprojekt mulighed for at samkøre data på tværs af sektorer. Endnu kan hospitalet ikke basere sin drift på den indsigt. Jørgen Schøler Kristensen betegner det som en vision, der ligger nogle år ude i fremtiden.

”Vi har alle aktører med i projektet og har fået styr på vores data. Nu samarbejder vi med specialister i analyse af kæmpedatamængder for at finde mønstre, der kan give os mere viden om de konkrete patienter,” siger han.

Og til sidst, når forskningsprojektets fem år er gået, skal sygehuset og de andre parter have særlige tilladelser for at fortsætte arbejdet med de mange samkørte data – i den daglige drift. 

Opgør med rutinerne

Bornholms Hospital kan helt som i Horsens fremdrage tankevækkende oplysninger om netop sine patienter. Bornholmerne er ældre, ikke så godt uddannede og lider af markant flere kroniske lidelser end de andre borgere i Region Hovedstaden. For eksempel lider 50 pct. flere bornholmere af en hjertesygdom eller af diabetes end andre borgere i regionen.

Samtidig er Bornholms Hospital helt som andre hospitaler kendetegnet ved, at en del af deres patienter hele tiden bliver indlagt og genindlagt. Hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen fortæller, at 12 pct. af bornholmerne har mindst fem ambulante besøg på sygehuset om året.

Nu arbejder sygehuset med initiativer, der alle sigter mod at forbedre kvaliteten i behandlingen og herunder nedbringe antallet af genindlæggelser. Bornholms Hospital er blevet hele Region Hovedstadens udviklingshospital.

Niels Reichstein taler om ny brug af viden, dialog med patienten, helhed i behandlingen og samarbejde med praktiserende læger og kommune. Det hele bygger på et opgør med en række veletablerede rutiner.

”På et sygehus opdeler vi ofte patienterne i de akutte og planlagte. Nu siger vi, at vi også skal opdele patienterne i de kendte og de ukendte. Hvis vi kender patienten i forvejen, er den største kunst at udnytte den viden, man har i forvejen,” siger han.

Og det sker ikke altid i det ønskede omfang. Niels Reichstein siger, at de på sygehuset er rigtig gode til at behandle en patient, der akut kommer ind med et brækket lårben. Men selv om sygehuset kender patienten og ved, at hun også lider af lungesygdommen KOL og et dårligt hjerte, så er fokus primært på det brækkede lårben.

”Den slags patienter har et helbred, der hurtigt kan tippe. Måske betyder opholdet hos os, at hun også bliver svækket på de andre lidelser, og så er risikoen for, at hun bliver genindlagt, meget stor,” siger han.

Rutiner eller fornyelse

Niels Reichstein Larsen vil også gerne udfordre andre rutiner. En af dem er, at sygehuset indtil nu ofte har indlagt patienter om aftenen eller om natten, selv om det måske kunne undgås ved at patienten fik en akuttid i ambulatoriet dagen efter.

”Vi skal blive bedre til at spørge os selv, om det fagligt set er det bedste at indlægge patienten, eller om hun kan blive hjemme og først møde op dagen efter. Hvis ikke der er en væsentlig faglig begrundelse, kan vi jo spørge patienten om, hvad hun helst vil,” siger han.

Og så er der samarbejdet med øens andre aktører, de praktiserende læger og kommunen.

”Hvis vi skal have mere sundhed pr. krone, så skal vi tænke lægerne i den almene praksis og kommunen med på en helt anden måde, end vi er vant til at gøre i dag. I virkeligheden er det lidt barokt, at vi har et system, der aflønner de enkelte kasser – sygehuset, de praktiserende læger og kommunerne – og ikke ud fra patientens forløb,” siger Niels Reichstein Larsen.

Et lille, nyt redskab her er videokonference med en praktiserende læge, når sygehuset udskriver en af de kendte patienter. Normalt udarbejder sygehusets læge en såkaldt ”epikrise” ved udskrivningen, der både indeholder et kort sammendrag af patientens sygehistorie, indlæggelsesforløbet og en plan for efterbehandling.

”Vi har brug for at se hinanden i øjnene og se på tværs af vores sektorer. Det skal være på video, for vi skriver allerede alt muligt. Når videokonferencen afslutter, kan man give hinanden håndslag på, at man faktisk har forstået hinanden på tværs,” siger han.

I en presset hverdag er den slags videokonferencer en ekstra opgave, der ligger efter det tidspunkt, hvor sygehuset normalt vil mene, at patienten er udskrevet og dermed ikke længere er sygehusets ansvar.

På den måde udfordrer mange af de nye aktiviteter kendte og indarbejdede arbejdsrutiner, og det er måske en af forklaringerne på, at sygehuset ikke er kommet rigtig langt med etableringen af de nye rutiner. Der skulle f.eks. have været afholdt mere end 40 videokonferencer mellem en sygehuslæge og en af øens praktiserende læger i den forløbne projektperiode. Det er blevet til ni.

”Vi er ikke kommet så langt, som jeg havde troet for et par år siden, og jeg tror, det er, fordi vi skal ind og ændre på en masse mangeårige arbejdsrutiner. Det er en større ændring af arbejdskulturen og mentaliteten, vi arbejder med,” siger Niels Reichstein Larsen.

Efter det første års arbejde som udviklingshospital er det stadig svært at fremvise konkrete og målbare resultater. På et enkelt område har udviklingsarbejdet dog sat spor

”Når jeg får mail fra patienterne, er fire ud af fem normalt en klage. Nu er der lidt mere ros,” siger han.

Bornholms Hospital aflønnes ikke længere efter aktivitet, men er et af de sygehuse, der modtager et samlet rammebeløb pr. år, som de selv må disponere over i forhold til påtænkte og krævede aktiviteter.

Som følge af projektet skal sygehuset på Bornholm nedbringe antallet af forebyggelige genindlæggelser med 10 pct. De første tal tyder på, at nedbringelsen er i gang, men endnu er data for usikre.