Mellem 1.000 og 5.000 patienter dør hvert eneste år som følge af fejl i det danske sundhedssystem. Og en stor del af de mange dødsfald kunne være undgået. Med de to hovedbudskaber forsøgte Mandag Morgen i sidste uge, i samarbejde med DR, at sætte patienternes sikkerhed øverst på den sundhedspolitiske dagsorden.

Mandag Morgen og DR har siden modtaget mere end 200 henvendelser fra patienter og sundhedspersonale, der har berettet om dødbringende eller livstruende fejl. ”Der er en udbredt kultur blandt læger, hvor man dækker over hinanden i en eller anden misforstået form for loyalitet, og så vidt det er muligt, undgår man den direkte konfrontation,” skriver en sygeplejerske. Se også tekstboks.

Det har tilsyneladende gjort indtryk på flere af sundhedsvæsenets nøgleaktører.

”Patientsikkerheden skal tænkes ind overalt i sundhedsvæsenet. Patienterne forventer faglighed, sikkerhed og kvalitet. Derfor er patientsikkerhed en rigtig vigtig dagsorden for os. Vi opfatter det som en del af vores strategiske dagsorden,” siger formanden for de danske regioner, Bent Hansen.

De gode eksemplers magt

Som følge af regeringens og regionernes budgetaftale for i år arbejder regioner og sygehuse allerede på at anvende de gode erfaringer udviklet på fem frontløber-sygehuse i projektet ”Patientsikkert Sygehus”. På tre områder – blodforgiftning, kirurgi og tryksår – overføres erfaringerne fra de fem sygehuse nu til alle landets sygehuse.

Men nu melder Danske Regioner sig klar til at gå videre på alle de 12 områder, som de patientsikre sygehuse har arbejdet med.

”Vi skal udbrede hele pakken af erfaringer fra de patientsikre sygehuse. De skal ikke bare lægges ud til inspiration – de skal udbredes nu. Og vi skal have en håndfast opfølgning på, at det sker,” siger Bent Hansen.

Lars Engberg fra Danske Patienter tager godt imod denne melding.

”Vi har rigtig mange gode erfaringer med, at det kan lykkes at forbedre patientsikkerheden. De skal implementeres i en bred skala, og derfor skal der sættes ambitiøse mål fra oven,” siger han.

Sundhedsvæsenet er blevet anklaget for at have været meget langsomt til at tage ved lære af resultater og gode erfaringer fra en afdeling eller et hospital. Men ifølge Bent Hansen er sundhedsvæsenet blevet en meget mere lærende organisation inden for de seneste år.

”I kræftbehandlingen implementerer vi hele tiden det nyeste. Her er der flyttet rigtig meget inden for de seneste 3-4 år,” siger han.

For mange kokke ...

En af de helt store fejlkilder oplever patienter, når de skal undersøges, diagnosticeres eller behandles på mere end én afdeling.

”Der sker alt for mange fejl, fordi informationer ikke bliver overleveret godt nok. Det kan være mellem afdelingerne på et hospital, og det kan være mellem et hospital og den praktiserende læge. Vi skal have styr på informationerne, og så skal vi være sikre på, at nogen har ansvaret for patientens samlede forløb gennem sundhedsvæsenet,” siger Lars Engberg.

Bent Hansen erkender, at den hidtidige ordning med kontaktpersoner for patienterne har været som et ”tyndt lag leverpostej smurt ud over det hele”.

”Vi skal have langt flere forløbskoordinatorer for de patientgrupper, der har brug for det. Det gælder både for patienter med kræft og de patienter, der kommer med mere end én sygdom,” siger han.

Hverken han eller Lars Engberg tror på, at løsningen er en ny national handlingsplan for patienternes sikkerhed.

”Det tager aldrig under et år at udvikle en handlingsplan, og vi har så mange gode erfaringer, at vi bare kan gå i gang. Vi skal have ambitiøse mål, og så skal vi kunne måle, om det går fremad med patientsikkerheden,” siger Lars Engberg.

”Vi skal ikke parkere arbejdet for patienternes sikkerhed i en national handlingsplan. Det vil være svagere end at arbejde for, at patienternes sikkerhed skal ind i den daglige arbejdsgang på alle områder,” siger Bent Hansen.

Lyt til patienterne

Som direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed har Beth Lilja haft ansvaret for arbejdet med de patientsikre sygehuse. Målet har været at samle og anvende internationale erfaringer for at forbedre patientsikkerheden på de 12 indsatsområder.

Efter den seneste uges intense fokus taler hun nu om det næste skridt: at inddrage patienterne og deres pårørende i behandling og forløb.

”Patienter og pårørende har ressourcer, som lægerne og sygeplejerskerne kan trække på. Patienterne ved jo, hvordan behandlingen virker på dem, og den viden kan have uvurderlig betydning,” siger Beth Lilja.

Det kan f.eks. være diabetikeren, der efterhånden har erfaret, hvordan kroppen reagerer på behandlingen, og derfor kan opdage signalerne før lægen.

”Patienterne og de pårørende kan være med til at øge sikkerheden,” siger Beth Lilja.

Hendes mål er et ”lyttende og lærende” sundhedsvæsen, og dét indebærer også, at sundhedsvæsenet lytter, når patienter eller pårørende fortæller om fejl i forløbet.

”Sundhedsvæsenet skal bruge patienternes og de pårørendes reaktioner og lære af det, der ikke har fungeret. Det er allerbedst at høre det fra patienterne eller de pårørende selv,” siger Beth Lilja.

Minister: Læger og sygeplejersker skal lære af fejl

Også sundhedsminister Astrid Krag er klar til de næste store skridt for at forbedre patienternes sikkerhed på hospitalerne.

”Vi skal lære af fejlene, så de ikke gentager sig. Det burde ske af sig selv, men vi kommer til at understøtte, at der kommer læring ud af vores viden om fejl og utilsigtede hændelser,” siger hun.

Læger og sygeplejersker indberetter årligt mere end 150.000 utilsigtede hændelser til det såkaldte Patientombud. Gennem de seneste ti år er der opbygget en database med mere end 500.000 hændelser, men den bliver ikke anvendt systematisk til at undgå tilsvarende fejl fremover.

”Jeg er glad for, at så mange indberetter utilsigtede hændelser. Det er med til at skabe en kultur, hvor man ikke går og gemmer på sine fejl. Men ja, en del af indberetningerne bruges ikke som læring, og derfor skal vi forbedre systemet,” siger Astrid Krag.

Hun forbereder nu et lovforslag, der skal gøre det muligt at opsamle viden om patientskader, for netop at undgå gentagelser.

”Overgangene er en kendt kilde til fejl, og når vi har den viden om fejlkilder, så forpligter det. Vi skal indrette arbejdet, så der sker færrest mulige fejl,” siger hun.

Regeringen arbejder nu på en reform af de økonomiske incitamenter i sundhedsvæsenet, der i dag præmierer aktiviteter i højere grad end resultater. Sat på spidsen kan det være en god forretning, når en patient genindlægges – også hvis det sker som en konsekvens af en fejl i behandlingen.

Ændringen indgår i aftalen mellem ministeren og de fem regioner om økonomien for 2014 – en aftale, regeringen i stigende grad bruger som redskab til at styre aktiviteter i regionerne.

”Når vi skal forhandle økonomi igen til næste sommer, så tager vi en runde sammen med regionerne for at se, hvor langt de er kommet,” siger Astrid Krag.